高龄前列腺增生患者经尿道电切汽化术的麻醉

          作者：张尚民　丁辉　舒展　周文涛　张震波

【摘要】  　　目的：探讨高龄高危前列腺增生患者经尿道前列腺电切汽化切割术麻醉的方法及其安全性。方法：将80例75～94岁的患者随机分为腰?硬联合麻醉（combined spinal?epidural anesthesia,CSEA）组和硬膜外麻醉（epidural anesthesia,EA）组，各40例，观察各组麻醉起效时间，阻滞平面，镇痛和肌松效果，局麻药和静脉辅助药的用量及术中SAP,DAP,HR,RR,SpO2的变化，术后随访有无头痛、恶心、呕吐等副作用。结果：CSEA组比EA组麻醉起效快，镇痛及肌松效果好。局麻药和辅助药用量少（P＜0.01）,术中血流动力学变化及术后随访两组无显著差异。结论：CSEA用于高龄高危前列腺增生患者经尿道电切汽化术的麻醉安全有效，围手术期个体化处理及麻醉操作和用药是关键。

【关键词】  前列腺增生　前列腺切除术　经尿道　麻醉　高龄

　　Anesthesia in transurethral electro?vaporization?ablation of prostate for aged patients with benign prostatic hyperplasia
   
　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the method and safety of anesthesia adopted in transurethral electro?vaporization?ablation of prostate (TUEVAP) for aged patients with benign prostatic hyperplasia.Methods:Eighty patients aged from 75 to 94 were randomly divided into two groups,each including 40 patients.One group received combined spinal?epidural anesthesia (CSEA),and the other group received epidural anesthesia (EA).During anesthesia,the onset time,blocking plane,the quality of analgesia and muscle relaxation,dose of local anesthetic and supplemental intravenous anesthetic,and the variation of SAP,DAP,HR,RR,SpO2 were compared.After operation,the side effect such as headache,postoperative nausea and vomiting were observed.Results:The onset time of sensory block was shorter in the CSEA group compared to that in the EA group,and the quality of analgesia and muscle relaxation was better in CSEA group.The dose of local anesthetic and supplemental intravenous anesthetic used in CSEA group was less than that used in EA group （P＜0.0１）.There was no significant difference in the hemodynamic changes and postoperative side effect between the two groups.Conclusions:CSEA can be safely and effectively applied to aged benign prostatic hyperplasia patients in transurethral electro?vaporization?ablation of the prostate.The key is individualized perioperative treatment and anesthetizing operation.
   
　　【Key words】  Prostatic hyperplasia;Prostatectomy,transurethral;Anesthesia;Aged

    　前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性的常见病，随着年龄增长，其发病率逐渐上升，至85岁时，其发病率可达85%，切除前列腺增生部分是根本的解决方法。但对高龄（>75岁）合并严重心、脑、肺、肝、肾、糖尿病等的前列腺增生症高危患者的手术麻醉，一直是临床难点之一。2002年9月至2006年8月我院收治了高龄高危BPH患者80例，随机分为两组，分别在硬膜外麻醉（epidural anesthesia,EA）和腰?硬联合麻醉（combined spinal?pidural anesthesia,CSEA）下安全施行了经尿道前列腺电切汽化切割术（transurethral electro?vaporization?ablation of the prostate, TUEVAP），比较了２种麻醉方法用于TUEVAP的可行性与安全性，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　80例患者75～94岁，平均83岁，体重48～86kg，ASA麻醉风险评估Ⅱ～Ⅲ级，进行性排尿困难6～22d，平均18d，34例有急性尿潴留史，52例有下尿路感染史。伴随疾病有重度高血压合并冠心病49例，心功能不全（Ⅱ、Ⅲ级）10例，房室传导阻滞已安装起搏器4例，需安装临时起搏器5例，冠心病冠状动脉支架植入6例（最多植入3个支架），脑卒中后遗症偏瘫6例，脑梗死19例，糖尿病24例，肾功能不全18例，肝功能异常10例，贫血（血红蛋白80～100g/Ｌ）15例，慢支肺气肿6例。

　　1.2  麻醉前处理
 
　　麻醉前个体化，心功能不全患者改善心功能在Ⅱ级以上，糖尿病患者控制血糖<7mmol/L，高血压病患者血压控制在140/90mm Ｈg以内，纠正贫血，改善通气功能，控制肺部及尿路感染，传导阻滞的患者术前安置临时起搏器，冠状动脉植入支架者术前半月停用抗凝药物，膀胱残余尿量>500ml者，术前留置尿管。

　　1.3  麻醉方法 

　　入室后建立静脉通路，常规监测，然后施行椎管内麻醉操作，随机分为两组各40例。患者侧卧，选择L2?3或L3?4棘突间隙，用16G硬外针穿刺。CSEA组在硬膜外穿刺成功后，用25G腰穿针经16G硬外针刺入蛛网膜下腔，确定有脑脊液回流后注入0.75%布比卡因1.5ml+10%葡萄糖注射液0.5ml混合液1.5～2ml，退出腰穿针，置入硬膜外导管，硬外腔留置3cm，改平卧位将麻醉平面调控在T10以下。EA组在硬膜外穿刺成功后，硬外腔置管3cm，改平卧位后予以2%利多卡因3～5ml试验剂量，节段性平面出现后，继续予以2%利多卡因5～10ml，麻醉平面按需要每40min追加2%利多卡因4～5ml维持麻醉。术中均用多功能监测仪监测BP、P、SpO2、ECG，持续面罩吸氧，静脉输注复方醋酸钠注射液。

　　1.4  统计学处理 

　　数据以均数±标准差（±s)表示，计量资料用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  一般情况 

　　两组患者年龄、体重、手术时间及术中输液量差异均无统计学意义。麻醉起效时间：CSEA组（3±0.5）min，EA组（12±2.5）min，差异有统计学意义（P＜0.0１）。

　　2.2  麻醉效果 

　　CSEA组镇痛、肌松效果优良，无一例使用辅助药，优良率100%，EA组优良38例为95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。EA组5例患者术中辅助芬太尼0.05mg、咪唑安定2mg。

　　2.3  血流动力学变化 

　　两组患者平均动脉压（MAP）均有不同程度下降，CSEA组麻醉后5min收缩压下降10～20mm Ｈg，EA组麻醉后10～15min血压才明显下降，但小于CSEA组。CSEA组心率（HR）变化大于EA组，但无统计学差异（P＜0.0５）。

　　2.4  血氧饱和度（SpO2） 

　　麻醉前CSEA组(96±1.6)，EA组(96±1.5)，麻醉起效后10min，CSEA组(95±1.6)，EA组(95±1.4)，无统计学差异（P＜0.0５），持续面罩吸氧后，两组患者无一例出现呼吸抑制。

　　3  讨  论

    老年人由于全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，对伴有心、脑、肺、肝、肾等器官合并症及严重高血压、糖尿病及动脉硬化的高危BPH患者，麻醉和手术的风险普遍大于青壮年患者［1,2］，TUEVAP扩大了BPH手术的适应范围，也对麻醉医师提出了高要求。麻醉方法的选择，麻醉工作的质量，显得特别重要。
    过去ＢＰＨ手术多用EA，其对血流动力学的影响较腰麻（spinal anesthesia,SA）小，但易出现阻滞不全，镇痛效果差。单纯SA麻醉平面及维持时间不易调控，老年人易出现严重低血压且术后易出现头痛。用CSEA麻醉法则对高龄高危BPH患者有利。CSEA具有脊麻和硬膜外麻醉的双重优点，可在短时间内阻断感觉神经及运动神经纤维，起效迅速,阻滞完善，并可持续给药及术后镇痛，由于采用细的“针内针”穿刺，经硬膜外穿刺针进入腰穿针，不再与皮肤接触，避免了将异物带入蛛网膜下腔引起的无菌性炎症。CSEA采用新型腰穿针，缩小了硬膜上的针孔直径，使脑脊液外流减少，降低了传统SA术后头疼的发生率。

    老年人脑脊液压力低，细胞外液少，在蛛网膜下腔扩散只需注入少量局麻药就可获得满意的阻滞范围，CSEA组注入0.75%布比卡因8～10mg，就可使麻醉平面达到T10，取得理想的麻醉效果。椎管内麻醉对血压影响的程度取决于胸腰段交感神经节前纤维（T1至L3脊髓节段）被阻滞的范围，两组患者最高阻滞平面相同，阻滞交感神经的范围大致相同，因此，两组患者的血压下降程度基本相同。高龄高危患者的心输出量、心脏指数呈进行性下降，心脏储备能力降低，如果面临血压下降，冠脉血流量和心肌氧供也随之减少。因此，麻醉中务必保持血压、脉率平稳，以利于保护心肌氧供需平衡，保护心肌细胞。

    TUEVAP术中，使用5%葡萄糖溶液持续膀胱冲洗，可能因冲洗液压力过高，前列腺包膜破裂及周围血窦开放、大量冲洗液被吸收而导致循环容量增加，加重了心脏的负荷，细胞外液的电解质被稀释而出现低渗、水中毒、低钠血症，出现经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）［3］。在术中，应掌握冲洗液灌注的压力和流量，高压、高流量时灌注液吸收较快而且量也较多，低压、低流量时吸收相对较慢且量较少。本组2例患者由于贫血，且术中出血约300ml，出现了轻度TURS，表现烦躁，血压180/120mm Ｈg，血钠分别为125mmol/L和128mmol/L，经吸氧、补充高渗盐、利尿、补充红细胞悬液得以纠正。

    为高龄高危患者行TUEVAP麻醉时，应特别注意：（１）积极做好术前准备，预测麻醉风险，注重个体化治疗，改善心、脑、肝、肾功能，控制高血压及血糖，纠正贫血及电解质紊乱；（２）安全、高质量麻醉是手术成功的关键，CSEA麻醉效果确切，为TUEVAP麻醉的有效方法；（３）手术采用切割、汽化，低压灌注，保持膀胱内低压，预防TURS［4］，安装起搏器者，必须将模式调至VOV，避免电切时干扰起搏器；（４）发扬团队精神，邀请相关科室会诊，及时处理及预防各种可能危及生命的意外发生，预防并发症，使高龄高危BPH患者安全度过围手术期。

【】
  　　［１］蒋建渝.临床麻醉学理论与实践［M］.北京：清华大学出版社，2006:540?543.

　　［2］庄心良,曾因明,陈伯銮.麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:1441?1449.

　　［3］谢荣.麻醉学［M］.北京:出版社，1994:521?523.

　　［4］徐军，李会宁，陈斌.电切汽化治疗前列腺增生157例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：201?202.