急性炎症期腹腔镜胆囊切除术的中转开腹原因分析
【摘要】 目的：探讨急性炎症期腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因与防治。方法：回顾分析651例急性炎症期胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：腹腔镜胆囊切除术成功９３５例（97.54%）,中转开腹16例（2.46%）。其中因胆囊三角解剖不清、胆囊与周围组织紧密粘连，主动中转开腹11例（1.69%），被动中转开腹的5例（0.77%）中胆管损伤2例，出血3例。结论：急性炎症期腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，正确处理胆囊三角是降低LC并发症及中转开腹率的有效措施。
【关键词】 胆囊炎 急性 胆囊切除术 腹腔镜 中转开腹
The analysis of the conversion to laparotomy in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis
【Abstract】Ｏbjective:To explore the reasons and preventive approaches of the conversion to laparotomy in laparoscopic cholecystectomy(LC) on patients with acute cholecystitis.Methods:The data of 651 patients with acute cholecystitis undergoing LC were retrospectively analyzed.Results:In this group,the achievement rate of LC was 97.54%.16(2.46%)cases were converted to laparotomy.Among those conversions,11(1.69%)cases belonged to initiative conversions(difficult dissection of Calot's triangle,and severe adhesions of gallbladder with surrounding tissues);5 cases(0.77%)belonged to obliged conversions(2 cases of injury of bile duct,and 3 cases of hemorrhage).Conclusions:LC in patients with acute cholecystitis is safe and feasible.It is effective to deal with Calot's triangle correctly in reducing the rate of complications and conversion to laparotomy.
【Key words】 Cholecystitis,acute;Cholecystectomy,laparoscopic;Conversion to laparotomy
2002年1月至2006年6月我院共开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)1 182例,其中处于急性炎症期651例,中转开腹16例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组中转开腹的16例中男6例,女10例,25～80岁,平均52.5岁。病程1个月至30年，均为急性炎症期胆囊炎。既往有腹部手术史2例,其中剖宫产、阑尾切除术各1例。伴有高血压心脏病史2例,糖尿病4例。
1.2 中转原因
主动中转开腹１１例，被动中转开腹５例。原因是术中出血3例(胆囊动脉、右肝动脉、胆囊床各出血1例),胆囊管结石嵌顿1例,胆总管结石2例，胆囊三角解剖不清5例,胆囊与周围组织紧密粘连3例,胆道损伤2例。
2 结 果
16病例中转开腹手术。(1)术中大出血,开腹行胆囊动脉结扎、右肝动脉修补、胆囊床缝合结扎并行胆囊切除术；(2)胆囊管嵌顿、胆总管结石、胆囊三角解剖不清、胆囊与周围组织紧密粘连,钛夹不能完全钳闭胆囊管者,开腹行胆囊切除术、胆总管切开取石；(3)术中胆道损伤者行胆总管端端吻合T管引流术,术后６月拔管。改变手术方式后本组病例均痊愈出院。
3 讨 论
急性胆囊炎Calot三角水肿，粘连增厚，解剖不清，增加了手术难度，部分病例需中转开腹或发生严重并发症。本研究主要探讨急性炎症期ＬＣ中转开腹的原因与防治。
3.1 术前评估与中转开腹
急性胆囊炎行ＬＣ ２０％～３０％的患者需中转开腹或发生严重的并发症［１］。因此,术前综合判断急性胆囊炎ＬＣ的技术难度,合理选择,具有一定的临床意义。ＬＣ手术难度从病史、体检和化验结果、B超等就可作出判断［２］。以下情况应慎重：（１）本次发作时间超过７２h；（２）病程长、术前３个月内频繁发作；（３）术前Ｂ超检查示胆囊结石＞２cm、胆囊壁厚度＞４mm，萎缩性胆囊炎，胆囊颈有结石嵌顿；（４）有上腹部手术史。
3.2 胆囊三角与中转开腹
清楚显露胆囊三角区的解剖结构是ＬＣ的关键，也是决定是否中转开腹、避免损伤的关键。我们体会到处理胆囊三角，需注意：（1)急性炎症期胆囊往往肿大、张力高，抓持困难,可用电钩在胆囊壶腹部前内侧电灼胆囊浆膜层少许,以利抓钳抓持,如灼穿,则吸尽胆汁减压，预防腹腔污染；（２）解剖Calot三角,主要是认清“三管一壶”,以“宁伤胆勿伤管”、“冷分离”为原则；Calot三角脂肪较多且水肿，欠清晰时,应紧靠胆囊颈部或壶腹部向下剥离脂肪,显露胆囊管及胆囊动脉,再使用Dexon夹闭可更加牢固,本组未发生Dexon夹脱落引起的胆漏、出血等并发症；夹闭胆囊管之前先用分离钳试夹,感觉是否有结石存在,以防结石残余，最好术前行ＭＲＣＰ；（３）如Calot三角呈致密性粘连或“冰冻”状粘连,原则是宁肯切开胆囊壁,不伤及其他组织,以免发生严重的医源性损伤，先分离胆囊周围粘连,钝性分离胆总管前壁及Calot三角，施行逆行切除,或逆行、顺行反复交叉进行；（４）胆囊管或胆囊壁与肝总管或右肝管常融合为一体，此类患者的胆囊三角理论上已不复存在，可行腹腔镜胆囊次全切除术,本组有9例，未发生并发症，随访1年,效果良好；（５）巧用吸引管钝性分离,并与分离钳、电钩有机结合,有事半功倍的效果。当胆囊严重萎缩、Calot三角冰冻样粘连,腹腔严重粘连或者解剖变异等手术难度超出术者处理能力时,系中转手术的指征［３］，应尽早中转开腹。
3.3 并发症与中转开腹
ＬＣ中转开腹从原因上可分为主动和被动两种。主动中转开腹是指术中发现难以完成的病变或解剖因素,但尚未发生并发症即中转开腹。本组主动中转开腹11例(1.69%)，其中7例发生在腹腔镜手术初期,重视术者腹腔镜技术的基本功训练,提高操作的熟练度,可降低ＬＣ的中转率。被动中转开腹主要与技术有关,多系发生胆管损伤、大出血等并发症后。本组被动中转开腹的5例中胆管损伤2例，大出血3例。
３.3.1 胆管损伤
炎症期胆囊颈部结石嵌顿、胆囊三角处粘连水肿、组织增厚,在分离胆囊三角时易误伤胆总管；或过分向右、向头侧牵拉胆囊,使胆囊管和肝总管夹角变小,将胆总管误认为胆囊管的一部分而切断。约有10%的粗短型胆囊管,胆囊几乎直接与胆总管连接［３］。这种情况极易损伤胆总管。
３.3.２ 出血
常见的是胆囊动脉出血,再是门静脉损伤与胆囊床静脉出血。原因是急性炎症期Ｃａｌｏｔ三角充血水肿，粘连严重，不易辨清胆囊动脉而被损伤，再是胆囊动脉小分支因周围炎症受累而脆弱，分断出血。遇到术中出血,应保持冷静,切忌盲目钳夹，损伤肝外胆管等组织。动脉性出血先用分离钳钳夹出血部位,如血管直径小于1mm,直接电凝止血。血管直径大于1mm用钛夹钳闭,无钛夹钳闭机会时镜下缝扎止血。静脉性出血多可电凝止血或填入明胶海绵、喷止血胶。出血若迅速淹没术野,无法看清出血部位,此时,采用三孔法的应立即补置第四孔,由助手持吸引器边压迫边吸引,看清出血部位再钳夹。经止血处理仍不满意时,需放置引流管,以便术后观察。如止血困难或出血量在500ml以上，可能损伤肝外胆管应中转开腹。
3.4 中转开腹的意义
ＬＣ具有微创优势,但也有局限性,如术者看到的是腹腔二维空间，无法用手对预处理病灶触诊、牵引、压迫、分离,还有术者操作的协调性等，因此，ＬＣ需要开腹手术做后盾。周全胜［４］指出,不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术,企图全依靠腹腔镜完成手术的观点是危险的。适时中转开腹是LC变被动为主动的表现,而不是LC的失败。
我们认为急性炎症期ＬＣ是安全可行的,处理好胆囊三角是关键，也要对中转开腹有正确的认识，能及时、果断的在发生严重并发症之前掌握中转时机，这是一名成熟腹腔镜外科医师的标志,也是患者得到安全、有效手术的保障。
【】
［１］Habib FA,Kolachalam RB,Mittal VK,et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis［J］.Am J Surg,2001,181（１）:71?75.
［２］邵如庆,张爱蓉,卢德高.电视腹腔镜手术入门［M］.北京:北京技术出版社,1999：98.
［３］梁久银，徐义仁，姜世涛.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤问题探讨：附１５例报告［J］.腹部外科,2000,13(2):107?108.
［４］周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展［J］.腹腔镜外科杂志,2001,6(1):47?49.
