颈椎侧块钢板螺钉内固定治疗下颈椎骨折脱位

          作者：任国文，王国柱，肖斌，潘建宏，熊福军

【摘要】  目的 应用颈椎侧块钢板螺钉内固定术下颈椎骨折脱位。方法 应用该固定方法治疗下颈椎骨折脱位14 例。其中单侧小关节骨折脱位3 例，双侧4 例；单侧小关节脱位2 例，双侧4 例；双侧小关节脱位合并椎体压缩骨折1 例。无神经根损伤者3 例，仅合并神经根损伤者5 例，合并脊髓损伤者6 例(完全性2 例，不完全性4 例)。切开复位，将螺钉固定于颈椎侧块上，配以钢板连接和植骨，实现坚强固定。结果 本组14 例随诊时间为8～40个月，平均28个月。平均融合时间是6个月。术后2周可在围领保护下坐起，术中无血管、神经损伤。单纯神经根损伤者症状完全消失，4 例脊髓不完全损伤者Frankel分级提高1级。结论 颈椎侧块钢板螺钉内固定术具有固定节段短，固定作用强，术后仅需一般外固定，可早期活动等优点。

【关键词】  颈椎

  
　　治疗颈椎骨折脱位的目的在于恢复颈椎序列，维持颈椎的稳定性，以达到保护颈髓、减轻及防止继发损害的目的。传统的内固定方法，如棘突间钢丝环内固定、棘突钢板、Luque棒或环等固定技术，都存在固定不坚强或使用范围有限等问题。近年来应用的颈椎弓根钉技术，其操作技术要求高，手术难度大。颈椎侧块钢板螺钉内固定术，是将螺钉固定于颈椎的外侧块上，与钢板相连接，并进行植骨，从而达到稳定颈椎的目的［1］。我院自2000年1月起，使用颈椎侧块钢板螺钉内固定术治疗下颈椎脱位，结果满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共14 例，男10 例，女4 例；年龄22～65 岁，平均45.5 岁。致病原因：重物砸伤3 例，车祸伤9 例，高处坠落伤2 例。受伤机制：屈曲型损伤11 例，伸展型3 例。其中单侧小关节骨折脱位3 例，双侧4 例。单侧小关节脱位2 例，双侧4 例。双侧小关节脱位合并椎体压缩性骨折1 例。无神经根损伤者3 例，仅合并神经根损伤者5 例，合并脊髓损

　　1.2  手术方法  患者取俯卧位，持续颅骨牵引。全麻或局部浸润麻醉。取颈后正中入路，锐性分离椎旁肌，显露至关节突。根据损伤情况行伤椎全椎板、半椎板切除或单开门减压，清除血肿、碎骨等，彻底减除脊髓压迫。根据Magerl［2］方法，螺钉的进入点位于侧块中部的内侧2 mm处，向头端倾斜30°～40°，向外侧倾斜约20°～25°。向头端倾斜的角度力求与关节突关节相平行，一旦确定好进钉点，用2.5 mm手钻钻孔，深度先设定为14 mm，每次增加2 mm，直至对侧皮质骨被钻透。用丝锥攻丝后，测量侧块厚度。选择合适长度的钢板，根据颈椎生理弧度预弯，在安放植入物前，将关节面上的软骨去除，并在关节处植入松质骨［3］。对于有关节绞锁的病例，通过台下助手牵引配合台上撬拨，达到复位目的。对单纯脱位的病例，只固定一个活动节段；对不稳定骨折脱位，固定两个活动节段，在损伤节段的上和下一节段上分别用螺钉固定(典型病例X线片及MRI见图1～3)。图1  术前X线正侧位片              图2  术前MRI                  图3  术后X线正侧位片 

　　1.3  术后处理  在围领保护下术后第2天可从床上坐起。对于合并脊髓损伤者，可以将床头摇起至60°。仅有神经根损伤者，术后第3天可下床活动。围领保护时间约8～12周。

　　2  结    果

　　本组14 例全部得到随访，随访时间为8～40个月，平均28个月。平均融合时间为6个月。所有病例无血管、神经损伤，无螺钉松动。单纯神经根损伤者，症状完全消失。4 例脊髓不完全损伤者，Frankel分级提高Ⅰ级。

　　3  讨    论

　　3.1  螺钉固定技术的选择  侧块钢板螺钉固定技术的关键在于侧块螺钉的安放。目前，比较广泛采用的螺钉固定技术有Magerl法、Roy?Camille法和An［2］法。先根据Pait法将侧块腹侧骨节划分为均等的四个象限［4］，腹侧外上象限为螺钉的安全区。Magerl法的进钉点在侧块中点内上1～2 mm，矢状面与侧块关节面平行，冠状面向外成角25°；Roy?camille法的进钉点在侧块中点，矢状面与侧块垂直，冠状面向外成角10°；An法的进钉点在侧块中点内侧1 mm，矢状面向头侧与侧块成15°，冠状面向外成角30°。我们在实际操作中选用Magerl法，因为在此法中使用螺钉长度较长，且在骨内固定牢固，本组14 例固定均成功采用这一方法，无一例出现血管、神经损伤等并发症。

　　3.2  手术适应证  根据Denis三柱理论，侧块螺钉通过钢板固定小关节突，重建了下颈椎的中后柱的稳定。因此，原则上由于各种创伤导致下颈椎后方结构稳定性的破坏，只要侧块结构保持完整，均可采用该技术进行固定。颈后路侧块钢板固定术的主要适应证为：a)单侧或双侧小关节脱位、半脱位；b)伴有旋转不稳定的关节突骨折，有骨折块压迫神经根；c)关节侧块的分离骨折，有两个骨折线，一个在椎弓根，一个在椎板，造成关节侧块游离［5］；d)椎体的“泪珠样”骨折。这是一种严重的损伤，颈椎的前、中、后柱结构均遭到破坏，其椎间盘及韧带的损伤程度远比椎体前下角的骨折片严重，损伤严重的部位常在颈椎后部，可伴有棘突间距离增宽和小关节“开口”等表现［6］；e)颈椎损伤后局部的后凸畸形，常伴有后方韧带损伤；f)颈椎脱位合并椎板骨折，骨折片突入椎管；g)椎体爆裂型骨折。此时应首选前路带锁钢板，当采用侧块钢板螺钉固定时，必须分节段固定，同时行前路减压植骨［7］。

　　3.3  颈椎侧块钢板螺钉内固定的特点  a)短节段固定。最大程度地保留了颈椎活动度；b)螺钉固定点在颈椎后部关节突上，对于过屈、过伸损伤有良好稳定作用；c)术后仅需一般外固定；d)可早期活动；e)可增强患者自信心，有助于康复。总之，颈椎后路侧块钢板螺钉系统具有良好的复位固定作用，固定可靠，操作简单，安全性好，是下颈椎骨折脱位的一种很好的内固定方法。

【】
  　［1］ Roy?Cecmille，Saillant G.Actueclites de chirurgie orthopedique I′Hopital Raymond?poincarre［M］∥.R judet.Frautures du Rachis Cervical.1st ed.paris：Masson&cie，1970：175?195.〖1〗

　　［2］ Aebim Thalgott TS.AO/ASIF脊柱内固定［M］.党耕町，刘忠军译.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：45?53.〖1〗

　　［3］ 卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东技术出版社，2001：2679?2680.

　　［4］ 陈杨，李振宇，肖建德，等.颈椎脊髓损伤早期诊断及手术配合药物治疗22例［J］.骨与关节损伤杂志，2000，9(5)：371.〖1〗

　　［5］ Gillk，Paschala，Coin J，et al.Posterior plating of the cervical spine：a biomechanical conaparaion of different posterior fusion techniques［J］.Spine，1988，13：813?816.〖1〗

　　［6］ 刘忠军，党耕町，刘晓光，等.AD带锁型钢板螺钉在颈椎外伤治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，1997，17：33?35.〖1〗

　　［7］ Anderson PA，Henley MB，Grady MS，et al.Posterior cervical arthrodesis with Aoreconsmmtion plates and bone graft［J］.Spine，1991，supp13：72?79.