双侧锁定钢板治疗SchatzkerⅥ胫骨平台骨折

              作者：潘子翔，姜文学，张宏波，申锟，吴珂，姚树源

【摘要】  目的 评价双侧锁定钢板SchatzkerⅥ胫骨平台骨折的疗效。方法 自2004年7月至2005年12月采用双侧锁定钢板治疗SchatzkerⅥ胫骨平台骨折12 例，其中男9 例，女3 例；年龄23～57 岁，平均44 岁。术中采用前外侧联合内侧双切口，胫骨平台骨折复位，锁定钢板固定，同时植骨。术后2 d开始CPM被动膝关节活动，2周内达到90°。以HSS评分评价膝关节功能，以优良率表示。结果 随访12 例患者，随访时间8个月～2年，骨折全部愈合，无断钉、钢板松动、断板并发症，无骨折延迟愈合。采用HSS评分，优良率为83.33％。结论 双侧锁定钢板对SchatzkerⅥ胫骨平台骨折提供了方便的复位和稳定的内固定，允许膝关节早期活动，有良好的临床效果。

【关键词】  锁定钢板

  
　　SchatzkerⅥ胫骨平台骨折是一种损伤严重、复杂的骨折，往往骨折复位及固定后维持稳定困难，膝关节功能恢复满意率低。对于这种类型骨折最适宜的治疗方法长期以来存在着争论，多数学者同意双钢板固定是必需的。近年来介绍了锁定钢板被允许使用在胫骨近端，但国内少见报告。本组通过12 例SchatzkerⅥ胫骨平台骨折，探讨术中使用双侧锁定钢板复位和固定的方法及疗效。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  自2004年9月至2005年12月用双侧锁定钢板(locking compression plate，LCP)治疗SchatzkerⅥ胫骨平台骨折12 例，其中男9 例，女3 例；年龄23～57 岁，平均44 岁。骨折类型：双侧胫骨平台均粉碎移位，关节面塌陷8 例。受伤原因：机动车事故伤7 例，坠落伤2 例，砸伤1 例，步行撞伤2 例。合并颅脑损伤4 例，腹部闭合损伤2 例；开放软组织损伤3 例，其中Gustilo Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例；多发骨折4 例，其中合并股骨远端骨折1 例，双侧股骨干骨折1 例，对侧股骨干及桡骨骨折1 例，合并胫骨远端Pilon骨折1 例，伴骨筋膜室综合征1 例；伴半月板损伤2 例，前交叉韧带撕脱骨折2 例。全部采用AO系统的LCP。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术前处理  9 例患者入院后临时长腿石膏托固定，2 例开放伤口清创缝合。1 例患者筋膜室综合征，切开减压临时外固定支架固定，1周后缝合伤口，同时给予20％甘露醇250 mL，每天2～3次。关节腔积血较多者，行关节穿刺抽血。软组织治疗及合并伤处理，直到确定允许骨科手术的时间为1～4周。术前均行CT扫描及三维重建。

　　1.2.2  术中处理  对SchatzkerⅥ采取前外侧联合内侧双切口，两切口之间皮肤蒂与切口长比例应大于1∶3。根据骨折情况，选择粉碎程度较轻、骨折块较完整的一侧胫骨平台，直视下将骨折块及关节面复位，骨缺损处用自体骨植骨，胫骨力线正常确保胫骨轴线不内、外翻，用锁定钢板固定，然后行另一侧胫骨平台复位固定，术中植骨量要足够并能很好支撑关节面，并保证外侧关节面高于内侧2 mm，锁定钢板内侧选T型，外侧选L型固定(见图1～2)。所有钢板在一侧至少用4枚锁定螺钉，骨折远近端各2枚，骨移植取自体髂骨。术中对前交叉韧带撕脱骨块用钢丝固定。半月板损伤为边缘或前角给予修复。术中伤口两侧分别放置两条引流管。

　　图1  －　图2 略

　　1.2.3  术后处理  术后使用抗生素(2～4 d)。所有病人被允许自由活动和手术2 d后开始CPM被动膝关节活动，2周内达到90°，由康复医师及受过训练的护士指导患者功能锻炼，如股四头肌锻炼及主动屈伸膝关节练习。病人2周后拄双拐下地，保持不完全承重直到X线照片显示骨折愈合。经主治医师于术后2、4、8、12周、6个月及1、1.5、2年随访，询问患者满意度和测量膝关节活动度，拍膝关节X线片。

　　1.2.4  评分标准  参照美国特种外科(HSS)评分标准［1］，对7项内容：疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、关节稳定性，及是否需要支具和内外翻畸形评分，优：＞85分；良：70～84分；中：60～69分；差：＜59分。

　　2  结    果

　　本组12 例病人随访8个月～2年，平均12个月。骨折全部愈合，愈合时间为3～6个月，平均5个月，无断钉、钢板松动、折断并发症。伤口术后均一期愈合，没有伤口急性和延迟感染。无显著膝关节僵硬(膝关节屈曲小于90°)，包括两个开放骨折及一个骨筋膜室综合征。无腓总神经损伤，无深静脉血栓症状。按HSS评分，优7 例(58.33％)，良3 例(25％)，优良率83.33％。最后随访，膝关节伸平均差2°(0～15°)，屈曲平均109°(90°～130°)。

　　3  讨    论

　　3.1  SchatzherⅥ型胫骨平台骨折特点  相对应于AO分型中的C2型骨折或C3型骨折［1］，膝关节严重损害，骨折复杂、极不稳定，可伴有交叉韧带损伤、内外侧副韧带损伤。由于高能量直接创伤，周围软组织损伤严重，容易合并神经血管损伤及骨筋膜室综合征等并发症。关节面及骨块很难达到理想复位以及固定，骨折复位丢失影响了手术效果，并且膝关节周围组织粘连及严重的合并症，是影响膝关节功能恢复的原因。SchatzkerⅥ胫骨平台骨折治疗的关键在于复杂骨折解剖复位，坚强内固定，塌陷骨折复位后植骨，早期功能锻炼，并且降低并发症。

　　3.2  复位及固定技术优势传统的方法，双侧支撑钢板固定能达到一定的效果，但不足之处是可能导致骨折固定失败，原因是多截面关节内碎块、松质骨难以达到有效可靠固定，使用钢板内固定术后骨折稳定性差，早期膝关节活动可造成螺钉松动、骨折轴线移位、内外翻或旋转。而双侧锁定钢板可以克服这些缺陷。a)锁定钢板螺钉具有框架结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自钻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，如此形成类似建筑中的框架结构［2］，即可获得对关节面的支撑及整体的稳定可靠的内固定。任何一方向的应力作用均不影响骨折的稳定性，复位角度不会丢失，使术后早期功能锻炼成为可能；b)锚力作用，成角稳定型扣锁螺钉似乎可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力，因此，使用钢板术后，螺钉不易松动，骨折固定维持率高，减少了骨折固定失败的发生；c)钢板于骨面不接触，减少钢板对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运；d)干骺段与骨干交界处碎块无需进行骨膜下剥离，从而减少了对周围软组织广泛剥离；e)钢板为纯钛，钢板薄，弹性模量低，可减少应力遮挡效应，更有利于骨折的愈合；f)严重的骨折应最大限度地保持周围组织的完整性，骨折应避免使用大号接骨板，应用骨膜外接骨板来保证对髁的稳定性；g)符合生物力学固定，具有微创手术概念。锁定钢板复位、固定SchatzkerⅥ胫骨平台骨折的手术操作具有手术复杂性相对简化的优点。SchatzkerⅥ胫骨平台骨折往往胫骨干骺端粉碎及双侧胫骨平台同时粉碎，使骨折达到满意对位、对线、固定比较困难。利用锁定螺钉可以单皮质固定的特点，先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定，一侧有了支撑，另一侧复位很容易，并且直视下骨缺损大小更容易估计，有利于自体骨取材大小判断，同时术中对关节面平整及避免内外翻控制更有利；另一侧钢板固定时，螺钉又可以打到对侧骨块，更增加了稳定性；钢板远端螺钉孔既有螺纹锁定孔，也有普通加压孔，因此可以根据术中要求灵活应用；手术时间短，手术操作简单，手术中对内外侧韧带损伤要修复，前交叉韧带撕脱骨折要固定，半月板尽量修补保留。另外术中植骨也起到关键作用，植骨不仅有利于关节面的支撑，同时促进骨折愈合。

　　3.3  术后康复  使用锁定钢板治疗SchatzkerⅥ胫骨平台骨折，比其他传统钢板更具有稳定性，更能早期膝关节功能锻炼，这对膝关节功能恢复至关重要。除韧带及半月板损伤修补后，均不用石膏固定。术后功能康复过程中要重视消肿和止疼，术后1周内可用冰袋在伤口周围冷敷，每天3次，每次20 min。术后1周内使用CPM机辅助膝关节轻度活动达30°，不要过度，因1周内术后水肿及疼痛较重，2周内达90°。

　　3.4  术后并发症及预防  术后并发症主要是伤口感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓形成、骨折延迟愈合及不愈合、关节周围组织粘连。目前观察并发症并没增加，但仍需要大宗病例的长期随访和前瞻性研究。为预防和减少并发症，目前推崇微创技术，如使用Liss钢板，但对复杂骨折单侧使用Liss是否达到对侧粉碎胫骨台的稳定，仍需要研究。

　　4  结    论

　　双侧锁定钢板对SchatzkerⅥ胫骨平台骨折提供了更简便的复位和稳定的内固定技术，手术时间短，允许早期膝关节运动范围加大，有良好的临床结果。

【】
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