AO微型钢板加髂骨植骨治疗掌骨干骨缺损
作者：李文东，蔡晓明，陈宏，王欣，戚建武
【摘要】 目的 评估AO微型钢板加带皮质骨髂骨块掌骨缺损的疗效。方法 18 例手掌挤压伤致掌骨干缺损晚期患者术中清除骨痂及掌骨缺损处软组织，打通骨髓腔，取带皮质骨髂骨块嵌至掌骨缺损处，行AO微型钢板内固定。18 例均应用AO微型钢板加带皮质骨髂骨块植骨治疗，术后石膏托固定2周。结果 术后18 例经5～15个月的随访，平均9个月，掌骨缺损带皮质骨髂骨块植骨均全部愈合。愈合最短时间为8周，最长时间为14周，平均为9.2周。结论 AO微型钢板内固定加带皮质骨髂骨块治疗掌骨缺损固定牢固可靠，可早期功能锻炼，利于骨愈合及手功能恢复。
【关键词】 骨缺损
手部挤压伤常致掌骨多发粉碎骨折，严重挤压伤亦常致掌骨干骨缺损，同时造成软组织严重损伤。早期需骨折内固定，有时还需吻合血管及修复皮肤缺损，部分病例因软组织条件太差，不得不到后期处理，即晚期行掌骨缺损植骨内固定。AO微型钢板治疗手部骨折临床上能得到良好效果［1～2］。2001年4月至2005年10月我科应用AO微型钢板内固定加带皮质骨髂骨块治疗掌骨干缺损18 例，所有病例全部愈合，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18 例，男11 例，女7 例；年龄18～50 岁，平均34 岁，均为开放性骨折。致伤原因：机器挤压轧伤10 例，压砸伤8 例。第1掌骨骨折3 例，第2掌骨3 例，第3掌骨8 例，第4掌骨4 例。入院前18 例均急诊行骨折内固定，其中10 例行手掌部血管吻合以重建血液循环，8 例手掌背有皮肤缺损行皮瓣移植修复。掌骨缺损最短2.5 cm，最长4.5 cm，平均3.2 cm。病程为2～6个月，平均3.5个月。
1.2 手术方法 在臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带下进行手术。取仰卧上肢外展位，根据不同掌骨干骨缺损，分别于第1掌骨背侧，第2掌骨背侧，第2、3掌骨间，第3、4掌骨间做弧形或S形切口，牵开肌腱，肌腱下切开骨膜，暴露骨折端，切除骨缺损处软组织，打通骨髓腔。晚期处理的掌骨骨折，均有不同程度的短缩，术中要彻底松解切断瘢痕组织，恢复掌骨长度，尽可能达到良好的掌骨生理弧度。牵引手指测量掌骨缺损长度，根据骨缺损长短取带皮质骨髂骨块。根据掌骨形状修整髂骨块后，将髂骨块嵌于掌骨缺损处，复位，AO钢板塑形后贴于掌骨干背侧。在掌骨远端钻孔，同时根据所取髂骨块长度亦在髂骨块上钻孔1个或数个，按钻孔拧入螺丝钉。髂骨块与掌骨断端间及周围填入髂骨松质骨，最后用安尔碘液冲洗创面逐层关闭创口。放置引流皮片，无菌包扎。术后石膏托固定于伸腕屈掌指关节位置2周。解除石膏固定后，进行主被动运动。术后第2天开始进行无痛性主动关节运动，术后6～8周X线摄片复查。
2 结 果
本组18 例进行5～15个月随访，平均9个月。掌骨缺损带皮质骨块植骨全部愈合，愈合时间最短为8周，最长为14周，平均为9.2周。
3 讨 论
3.1 手掌部挤压伤早期处理 对于断掌或不全断掌的治疗，往往是在掌骨骨折内固定同时行神经血管肌腱修复，而神经血管肌腱及皮肤缺损往往通过合理全部缩短掌骨Ⅰ期修复［3］。对于手部挤压伤，掌骨往往多发亦有单发骨折，个别伴有掌骨长段缺损。血管损伤往往手指苍白无血运，亦有单发或多发。伴有手掌背部皮肤缺损往往与相对应的掌骨缺损同发或者面积更大，伸屈肌腱连续性存在。掌骨缺损不能通过缩短掌骨来处理。急诊清创骨折内固定后，首要的问题是吻合血管恢复手指血液循环。本组18 例中有10 例在急诊手术时吻合血管，其中4 例进行血管移植，手指成活后Ⅱ期皮瓣修复。本组18 例中有8 例手掌、背部皮肤缺损是通过应用髂腹股沟带蒂皮瓣［4］进行修复，术后3～4周断蒂皮瓣均成活。掌骨缺损不能通过缩短掌骨来处理，急诊清创后，用克氏针将缺损掌骨远近端与相邻掌骨固定或做纵向支撑，尽量防止掌骨短缩。待恢复手指血液循环，手掌背皮肤缺损皮瓣覆盖后，即皮肤有条件进行内植物固定时，晚期将带皮质骨髂骨块加AO微型钢板内固定治疗掌骨干骨缺损。
3.2 带皮质骨髂骨块植骨是掌骨干长段骨缺损的有效方法 髂骨植骨不仅提供了掌骨缺损的支架与原料，而且皮质骨为骨折内固定提供了牢固支撑，即钢板固定掌骨远端的同时，亦能与髂骨块钻孔螺钉内固定，利于钢板贴附植骨块，使固定更牢固。松质骨的植入可促进骨折愈合和血液供应。术中应尽量恢复掌骨长度，避免掌骨短缩，尤其是第3掌骨的短缩，恢复解剖连续性［3～4］。取髂骨块时常比掌骨实际缺损长约0.5～1.0 cm，两端做适当修整后嵌入掌骨骨髓腔［5］，更有利于牢固固定和促进骨折愈合。对于掌骨干缺损基底残存短小，常需钢板固定远排腕骨；对于掌骨基底缺损则需将植入髂骨块与远排腕骨做融合，同时与远排腕骨做固定。
3.3 掌骨干骨缺损应早期植骨 掌骨干长段骨缺损应早期植骨，早期功能锻炼，促进骨折早期愈合［2］，利于手功能尽早恢复，从而缩短病程，减轻病人负担及身心痛苦。本组18 例病人中10 例患者在伤后2个月后进行植骨手术，术后经有效的早期功能锻炼，取得了较好的功能恢复；8 例患者因皮肤缺损或皮肤条件欠佳不能早期手术，最迟于伤后6个月植骨手术治疗，术后亦早期功能锻炼。因植骨手术前期时间过长，不能有效功能锻炼，掌指关节僵硬，功能欠佳。在骨折愈合后取内固定时，进行伸肌腱及掌指关节松解，同时积极功能锻炼，患手功能亦有较好恢复，但病程过长，严重影响患者日常工作和生活。
3.4 牢固的固定有利骨折愈合及手功能早期恢复 对于一般手部骨折，通常牢固克氏针内固定方法简便，比较适应于大部分手部骨折，特别是中末节指骨骨折。但用克氏针内固定后，骨折端仍承受手部活动时带来的旋转、分离、剪切等应力，很容易出现退针、滑针、甚至断针等情况，达不到坚强内固定的目的［6］。外固定支架适用于不稳定的手部粉碎性骨折，但存在潜在不稳定，对复杂骨折不能有效固定维持和针道感染等危险因素［7］。不稳定的固定将破坏骨愈合的生物学和生物力学环境，是造成骨折延迟愈合、不愈合的主要原因。对于手指近节指骨及掌骨骨折，AO微型钢板适应大部分骨折［2］。应用AO微型钢板加带皮质髂骨块治疗掌骨干骨缺损既可保证植骨块与骨折端稳定，又能最大限度的实现骨折分离之间的加压，从而促进骨折的愈合。牢固的内固定可以获得手术后坚定的骨折稳定性。术后几乎不影响肌腱的活动，最大限度的帮助手指活动［8］，从而可以早期行功能锻炼，利于手功能恢复。术后使用2周的外固定悬吊患肢于肩关节上举位，既能减少术后手部出血，手术创伤所致的水肿反应，促进静脉回流，又可保证骨折周围骨愈合，原始骨痂形成，术后2 d即可开始石膏保护下的主动关节运动。
【】
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