DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效分析
【摘要】 目的 探讨股骨粗隆间骨折的方法。方法 回顾分析32 例采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效。结果 32 例均获得随访(6～24个月)，无一例因手术或合并症死亡，骨折全部愈合。发现髋内翻1 例，髋螺钉松动、脱出1 例，下蹲困难1 例，无螺钉穿透股骨头。结论 股骨粗隆间骨折在无手术禁忌证的情况下，积极手术治疗。选用DHS治疗股骨粗隆间骨折，手术操作简单，内固定牢靠，是治疗股骨粗隆间骨折的一种比较理想的手术方法。
【关键词】 股骨
股骨粗隆间骨折是髋部常见骨折，也是老年人常见损伤之一。随着人口老龄化及高速高能量损伤的增多，股骨粗隆间骨折日益增多，目前内固定方式较多，各有所长。我院从1997年以来采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折32 例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32 例，男29 例，女3 例；年龄36～70 岁，平均53 岁。左侧17 例，右侧15 例。按Tronzo Evans标准分为五型，其中Ⅱ型10 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型4 例。致伤原因：车祸伤18 例，平地跌伤14 例。老年患者均有不同程度的骨质疏松，退行性骨关节病；青壮年常合并其他部位的损伤。就诊时间为0.5 h～3 d，受伤至手术时间6 h～20 d。
1.2 手术方法 麻醉成功后，患者平卧于手术台上，臀部垫高，股骨大粗隆外侧切口，使大粗隆、股骨颈基底部及股骨上段充分暴露。牵引患肢直视下使骨折复位满意后，于大粗隆下方约2～3 cm处放置定位角仪，经角度仪贴紧股骨距上方钻入1枚导针，必要时平行该导针上、下方约1 cm处再分别钻入2枚导针。导针尖端至股骨头软骨下方约1～1.5 cm处为宜，据导针进入骨皮质深度，选择相应的髋螺纹钉，沿导针扩孔并攻丝后拧入髋螺纹钉，拔出导针，将预先选好的角度等于或大于健侧颈干角的套筒钢板套入，如直接套入困难时，可先将套筒钢板柄朝上，套上髋螺丝钉后，轻轻向前、向下搬即可使柄与股骨干纵轴平行，加压器加压使钢板与骨皮质相贴，密质骨螺丝钉固定钢板，如伴有小粗隆骨折者，可同时用钢板最上方螺丝钉固定小粗隆骨折，亦可用钢丝将小粗隆捆扎原位。拧紧髋螺丝钉尾部加压螺丝，活动患肢检查骨折固定可靠，冲洗切口，放置负压引流管，缝合关闭切口。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，伤口引流管接负压吸引器。患肢外展15°，不稳定骨折术后小腿行皮牵引置中立位，以防短缩内翻畸形。对粉碎严重者或不能配合的病人用过腰长腿石膏托外固定，并抬高制动患肢，肿胀严重者可给七叶皂甙钠或甘露醇消除水肿。于24～48 h后拔除负压引流管，2 d后在床上开始进行股四头肌功能锻炼，1个月后可扶双拐不负重下地。严重粉碎性骨折须卧床2～3个月后拍X线片复查，视骨折愈合情况决定是否扶拐下地锻炼，X线片示骨折线模糊并有大量骨痂形成后方可弃拐完全负重行走。
2 结 果
本组32 例患者手术切口均一期愈合，无一例因手术或合并症死亡。随访6～24个月，平均12个月，骨折全部愈合。愈合时间2.5～6个月，平均3.6个月。发现髋内翻1 例、髋螺钉松动退出1 例、下蹲困难1 例，无螺钉穿透股骨头。
3 讨 论
3.1 股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆间骨折是常见病，多发于老年人，随着人口老龄化，高速高能量损伤增多，股骨粗隆间骨折亦日益增多。老年人致伤原因多为平地行走、上下楼梯或从床上坠落地面等跌伤，老年患者常存在不同程度的骨质疏松、退行性骨关节病，常伴有心血管疾病等。股骨粗隆间骨折后股骨矩保持完整为稳定骨折，如股骨矩被破坏则为不稳定骨折。参照Tronzo和Evans的分类方法，可将粗隆间骨折分为五型，Ⅰ、Ⅱ型为稳定骨折，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为不稳定骨折。Ⅰ型为简单粗隆间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位；Ⅱ型在Ⅰ型基础上移位，合并小粗隆撕脱骨折，股骨矩完整；Ⅲ型合并小粗隆骨折并累及股骨矩，有移位，可伴粗隆间后部骨折；Ⅳ型伴有大小粗隆粉碎性骨折，可有股骨颈及大粗隆冠状面的爆裂骨折；Ⅴ型为逆粗隆间骨折，可伴有小粗隆骨折及股骨矩破坏等［1］。过去对股骨粗隆间骨折倾向于非手术，但需长时间的卧床，易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，死亡率高，且易造成髋内翻、肢体短缩畸形及髋关节僵硬等病变，影响生活质量。积极手术治疗可使病人尽早进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量［2］。但要充分做好术前准备，治疗内科疾病，做到创伤小、时间短、出血少、内固定可靠。高龄病人复位不一定强求解剖对位，小粗隆亦可不复位固定，以减少手术时间。但对青壮年小粗隆骨折尽可能进行复位固定，因小粗隆对骨折的稳定有非常重要的作用。蔡迎峰等［3］研究发现，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60％；小粗隆广泛缺损后，其对侧的张应力增加370％，并认为股骨小粗隆缺损或治疗未做复位固定，是造成DHS治疗股骨粗隆间骨折失败的重要原因。
3.2 手术时间的选择 现多主张有条件的粗隆间骨折患者尽早手术内固定治疗［4］，可缩短卧床时间，有利于护理和减少长期卧床造成严重并发症的发生。Znckerman等［5］研究表明，延迟手术超过3 d，病死率将增加一倍，除危重患者外，高龄合并内科疾病已不是手术禁忌证，急诊手术亦是常选的，这样可避免因伤后发生的并发症等影响手术进行。我们的体会是骨折前病人能在室外活动、没有严重内科疾病、条件许可、病人及家属愿意手术治疗的患者，大部分在伤后2～3 d内进行手术，可以获得良好的效果。
3.3 内固定物的选择 随着技术的不断，新型内固定材料也是多种多样，用于治疗股骨粗隆间骨折时各有优缺点，选择何种内固定物需根据骨折类型、术者手术熟练程度、病人经济承受能力而定。DHS治疗股骨粗隆间骨折已被广泛认可，其固定坚强牢靠，既具有加压和滑动双重功能，又具有静力和动力加压及张力带作用，允许骨折块压缩并获得稳定，可早期活动和负重，设计符合股骨上端生物力学特点，适用包括逆粗隆间骨折在内的各种类型的粗隆间骨折。
3.4 行DHS内固定手术时应注意 按照AO的治疗原则设计的DHS内固定系统，利用髋螺钉的滑动加压作用，使骨折紧密对合对位良好，达到坚强的固定作用。但对于粉碎性粗隆间骨折，当髋螺钉通过骨折线进入时，这种滑动加压特性就变成了它的缺陷，可能会导致骨折部位的再移位。所以，术中要注意粗隆部外侧壁的损伤程度，选择不同角度的DHS，尽量避免髋螺钉从外侧壁的骨折线进入，如不能避免时可先用螺丝钉做有限的骨固定，使粗隆部外侧壁得到重建。Gotfried［6］研究了24 例内固定失败的股骨粗隆间骨折，发现均由于粗隆部外侧的破裂、不完整所致。但对于逆粗隆间骨折，DHS则可以避开粗隆部外侧骨折线，达到可靠的内固定效果。在安放DHS髋螺钉时，应放置在股骨颈的中下部，侧位应在股骨颈的中下稍偏后的位置，髋螺钉尖端距股骨头0.5 cm，髋螺钉刚好位于张力骨小梁和压力骨小梁交叉处，在股骨头中下部的骨质最致密的部位，并注意颈干角和前倾角。对有小粗隆骨折移位者，尽量给于内固定，但高龄患者也未必强求。总之，DHS治疗股骨粗隆间骨折只要掌握好适应证，操作得当，可达到固定牢靠、骨折愈合快、患者早期康复的目的，为粗隆间骨折提供了一种比较理想的手术方法。
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［1］ 陈孝平，石应康，段德生，等.外科学［M］.第1版.人民卫生出版社，2002：976.〖1〗
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［3］ 蔡迎峰，陈胜，张维，等.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：175?177.〖1〗
［4］ Kitamura S，Hasegawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan［J］.Clin Orthop，1998，(348)：29?36.〖1〗
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