Pilon骨折的疗效分析41 例

【摘要】  目的 探讨Pilon骨折的方法和影响疗效的因素。方法 对41 例不同类型(Ruedi?Allgower分型)的pilon骨折患者选用保守治疗、有限内固定、坚强内固定、有限内固定结合外固定架治疗，并分析其疗效。结果 随访6个月～5年，参照Helfet提出的标准判断，总优良率为78％，胫距关节面达到解剖复位的骨折的疗效优良率达87.8％。结论 临床疗效与骨折类型、治疗方法有关，早期解剖复位和坚强内固定是治疗的关键。应用有限内固定结合外固定架治疗，效果肯定。

【关键词】  Pilon骨折

　Pilon骨折是由于轴向应力造成的胫骨下1/3涉及穹隆部的关节内骨折，约占胫骨骨折的1％～10％［1］。由于关节面嵌压或爆裂，负重轴线损坏及胫前软组织微循环较差，导致治疗困难和预后不良。本院自1992年8月至2005年10月收治Pilon骨折41 例，经随访疗效满意，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组41 例，男29 例，女12 例；年龄16～67 岁，平均36.2 岁。致伤原因：事故伤22 例，高处坠落伤13 例，跌倒扭伤6 例。合并伤：颅脑损伤4 例，脊柱损伤2 例，胫骨平台骨折1 例。依Ruedi?Allgower分型［2］，Ⅰ型9 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型8 例。其中开放性骨折4 例，合并血管、神经损伤1 例。

　　1.2  治疗方法  本组13 例行非手术治疗，5 例损伤较轻的Ⅰ型骨折行闭合复位石膏外固定治疗；对4 例损伤较重的Ⅰ型骨折及4 例合并颅脑损伤的Ⅱ型骨折患者，采用跟骨牵引复位后石膏外固定6～8周。手术治疗28 例，受伤至手术时间2 h～14 d，平均6 d。手术在软组织肿胀形成前或跟骨牵引软组织肿胀消退后进行，其中7 例损伤较轻的Ⅱ型骨折行螺钉和/或克氏针内固定术，术后石膏托固定6周以上；对13 例损伤较重的Ⅱ型骨折和2 例Ⅲ型骨折采用支撑钢板行坚强内固定；其余6 例Ⅲ型骨折则在螺钉和/或克氏针有限内固定基础上结合外固定架治疗，其中1 例同时行血管、神经探查吻合术。以上治疗均设法恢复踝关节胫骨面平整，以保持踝穴的完整性及稳定性。

　　1.3  治疗结果  本组41 例，随访6个月～5年，平均3.2年。临床疗效参照Helfet提出的评定标准［3］分为优、良、差3级。优：无痛，无畸形，X线片关节恢复正常，无关节强直；良：高强度活动和运动时疼痛，无畸形，X线片示关节轻度异常，关节活动轻度受限；差：行走时疼痛，跛行，放射学和外观明显畸形，活动范围少于正常的50％。本组治疗后41 例中有32 例达良好以上标准，总优良率78％。非手术组13 例，其中优良10 例，优良率76.9％；手术治疗组28 例，其中优良22 例，优良率78.6％。胫距关节面达到解剖复位的骨折疗效优良率为87.8％。术后并发软组织感染5 例，骨筋膜室综合征1 例，骨折延迟愈合11 例，不愈合3 例。

　　2  讨    论

　　胫骨下端受到高能量轴向暴力和旋转暴力的复合性损伤，出现波及踝关节的胫骨下1/3骨折，即Pilon骨折。凡经踝部的轴性暴力损伤病例，出现踝部肿胀伴下肢短缩畸形者，应考虑Pilon骨折的可能。X线检查可明确胫骨远端关节面粉碎性骨折的诊断，CT检查可显示骨折的细微情况，包括距骨及下胫腓联合损伤的情况。对Pilon骨折应用最广泛的是Ruedi?Allgower分型，Ⅰ型指胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型指关节面有移位，但关节面或干骺端上方无粉碎骨折；Ⅲ型指骨折累及胫骨关节面，关节软骨和干骺端有粉碎［2］。本组病例全部采用Ruedi?Allgower分型并用之指导方法的选择。Pilon骨折的治疗是骨科领域的一个难题，传统上多采用保守治疗，即手法复位后跟骨牵引或石膏外固定。但石膏固定不利于维持患肢的长度和关节的活动，跟骨牵引对恢复胫骨长度是可行的，但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折由于关节囊及踝部韧带的撕裂，很难靠韧带的张力来达到解剖复位。本组治疗中，仅对5 例患肢无短缩且软组织损伤较轻的Ⅰ型骨折患者采用闭合复位石膏外固定治疗，对4 例软组织损伤较重的Ⅰ型骨折则采用跟骨牵引复位后，石膏托外固定的治疗方法。在跟骨牵引中可早期活动踝关节，易于处理伤口及创面，有利于软组织损伤的恢复，缺点是固定时间长，不利于早期功能锻炼。目前多主张采用小切口行有限内固定，可提前解除外固定、早期功能训练，提高疗效。对4 例合并颅脑损伤的Ⅱ型骨折患者，因抢救生命、积极治疗合并症，不宜早期手术。先行跟骨牵引治疗，手术时机成熟后因患者及家属拒绝手术，而改行牵引复位、石膏外固定治疗。但其波及关节面的骨折块难以靠牵引达到解剖复位，且因长时间外固定，不能早期行功能锻炼，极大地影响了治疗效果。经治疗后随访，4 例病人中有3 例出现患肢肿痛、畸形等，给工作及生活带来了不便。因此对不稳定的Ⅱ、Ⅲ型骨折，应积极创造条件，争取早期手术治疗，可明显提高疗效。Pilon骨折的手术治疗应根据其骨折类型和受伤条件选择不同的内固定方式。采用切开复位螺钉和/或克氏针内固定术，由于仅能固定较大的骨折块，复位和固定质量较差，术后仍需行石膏托外固定，仅用于Ⅰ型及部分损伤较轻的Ⅱ型骨折。切开复位支撑钢板坚强内固定能更好地整复胫骨远端粉碎的关节面，恢复腓骨的长度，手术后踝关节可早期活动，能避免关节僵硬，延缓创伤性关节炎的发生，可用于治疗胫骨远端关节面解剖标志尚存在的Ⅱ、Ⅲ型骨折。但由于Pilon骨折系高能量损伤，软组织损伤严重，采用切开复位钢板固定，行骨膜剥离，会造成血供进一步减少，易引起软组织坏死、骨延迟愈合及骨不连等并发症，故要谨慎使用。对于关节面粉碎严重、骨断端明显压缩及软组织损伤严重的Ⅲ型骨折，在螺钉和/或克式针有限内固定基础上结合外固定架治疗，疗效肯定。术中轻微剥离软组织，行有限内固定后，自跟骨及胫骨远端平面穿入钢针以维持复位后胫腓骨长度和负重力线。此术式操作简单，软组织损伤轻微，有助于关节面解剖复位，利于粉碎骨折的复位和早期功能锻炼［4］。本组手术治疗28 例，疗效差者6 例，分析其原因：一是术中复位欠佳、未恢复关节面的平整；二是内固定不牢固，不能较好地维持骨折的稳定性。另一方面由于手术方式、内固定物及手术时机选择不当，术中对局部软组织损伤过大，导致术后出现软组织感染、关节肿痛等并发症，影响了骨折的愈合和早期功能训练，也是导致疗效欠佳的重要因素。Pilon骨折术后早期并发症是伤口感染、软组织坏死等。本组中有5 例并发软组织感染，其中1 例造成局部软组织坏死、钢板外露，经皮瓣转移修复后闭合伤口，其原因是术中过分强调坚强牢固的内固定而不顾及局部软组织条件。另有1 例因术前软组织损伤严重，导致骨筋膜室综合征于术后第2天行筋膜切开减压术。提示我们对Pilon骨折要充分考虑局部软组织条件及固定方式，术中采用小切口、有限内固定，尽可能减少对局部软组织的干扰。此外对手术时机的选择也很重要，对开放性骨折可急诊手术，对局部软组织条件较好的力争伤后12 h内手术，对局部软组织条件不好的，先行跟骨牵引，待肿胀高峰过后、局部软组织条件好转再施手术。本组随访，晚期主要并发症是骨不连及创伤性关节炎。其中3 例骨不连者均系损伤较重而采用钢板内固定治疗的Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，除自身创伤严重、术中骨膜剥离广泛、破坏血供外，也与术者的手术操作、复位后对骨缺损区的处理及手术方式、内固定物的选择不当有很大关系。综上所述，Pilon骨折的临床疗效与骨折类型及所选用的治疗方法有关，早期牢固的胫距关节面的解剖复位和恢复肢体长度是治疗的关键。对Ⅰ型骨折，因保守治疗外固定时间长，不利于早期锻炼，采用小切口行有限内固定，可提前解除外固定，提高疗效。Ⅱ、Ⅲ型骨折，应积极创造条件，争取早期手术治疗，根据骨折类型和受伤条件选择不同的手术方式。手术时机和内固定物选择的正确与否，与并发症的发生有很大关系。有限内固定结合外固定器治疗创伤严重的病例，疗效肯定。

【】
  　［1］ 金硕，赵文宽.Pilon骨折［J］.骨伤，1997，10(3)：59.〖1〗

　　［2］ Ruedi TP，Allgower M.Fracturc of the lower and of the tibial into the ankle joint［J］.Injury，1969，1：92.〖1〗

　　［3］ Helfet DL，Koval K，Pappas J，et al.Intraarticular“Pilon”fracture of the tibia［J］.Clin Orthop，1994，2(298)：221?228.〖1〗

　　［4］ 罗从风，丁晓雯，蒋建新.有限内固定结合外固定架治疗高能量Pilon骨折［J］.中华骨科杂志，1998，18(10)：584.