后路钉棒系统加植骨治疗胸腰段骨折

【摘要】  目的 评价后路钉棒系统加植骨胸腰段骨折的临床疗效。方法 50 例胸腰段爆裂型骨折患者，均采用后正中入路切开复位，椎管减压，横突及椎小关节间植骨融合手术治疗。其中男37 例，女13 例。骨折部位：T11 4 例、T12 21 例、L1 17 例、L2 8 例。按Frankel脊髓损伤分级，A级5 例，B级18 例，C级14 例，D级9 例，E级4 例。结果 全部病例随访6～18个月，平均11个月，未发现内固定松动、断裂，无继发脊柱后凸畸形。术中植骨50 例，术后6个月X线片显示融合30 例，术前术后采用Frankel分级评定，脊髓神经功能均获得改善。结论 后路减压、钉棒系统固定加植骨能有效复位椎体骨折，重建脊柱稳定性，是胸腰段骨折合并脊髓神经损伤治疗的较好选择。

【关键词】  骨折

　　胸腰段爆裂型骨折常合并有严重的椎体压缩、椎管变形、脊柱畸形和不同程度的脊髓神经损伤，是较为常见的脊柱骨折。我院自2004年1月至2006年4月使用后路钉棒系统内固定加关节突、横突间植骨治疗胸腰段爆裂型骨折50 例，效果满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组50 例，男37 例，女13 例；年龄18～65 岁，平均37 岁。受伤原因：高空坠落伤34 例，车祸伤9 例，跌伤4 例，重物砸伤3 例。骨折部位：T11 4 例、T12 21 例、L1 17 例、L2 8 例。均属爆裂型三柱损伤，46 例伴有脊髓和神经损伤。脊髓损伤按Frankel标准评定，A级5 例，B级18 例，C级14 例，D级9 例，E级4 例。本组患者术前均行X线摄片、CT及MRI检查。受伤至手术时间8 h～12 d，平均6 d。

　　1.2  手术方法  应用全麻42 例，硬膜外麻醉8 例。均取俯卧位，后正中纵切口显露伤椎及上下椎体的棘突、椎板和椎间小关节，松解伤椎交锁的两侧小关节，先尝试用棘突持骨钳将向前脱位的椎体进行提拉复位，如不成功，则采用器械复位。按照椎弓根钉置入技术，在伤椎上、下正常椎体内植入4枚适当型号的螺钉，然后行C型臂透视，确定螺钉位置。均行伤椎全椎板减压，并注意探查双侧神经根是否完整。对复位后脊髓前方的骨块复位不满意的，用骨膜剥离子按压或打击使其复位，安装钉棒内固定系统。在横突及关节突处制备好植骨床，将减压咬除的骨屑及棘突咬碎植入，注意勿放入或掉入减压区。若骨量不够时，髂后上棘取骨植骨。放负压引流并缝合，术后卧硬板床，48 h拔引流管。截瘫患者加强截瘫护理，早期行康复治疗，防止肌肉萎缩及关节挛缩。根据瘫痪程度制定康复计划，2个月内必须带腰围支具保护，3个月后可去除腰围。

　　2  结    果
　　
　　本组术后随访6～18个月，平均11个月。术后3个月X线片复查，伤椎部位脊柱序列均恢复正常；术后6个月X线片示植骨融合30 例。Cobb角由术前10°～39°(平均22.5°)复到术后5°～16°(平均11.5°)，伤椎椎体高度由术前的40％～83％(平均61.5％)恢复到术后90％～97％(平均94.2％)，全部病例随访期间未见内固定断裂、松动及螺钉位置不当。脊髓神经恢复情况见表1。

　　表1  术前术后脊髓损伤的神经功能恢复情况　略

　　3  讨    论

　　3.1  手术入路的选择  前后路手术入路各有其优缺点。后路手术入路适用范围广泛，原因是后路手术操作相对简单，手术技术完善，术中解剖清楚，可获得较佳显露；另外该入路对患者损伤也不严重，手术时间短、出血少，对有后关节突交锁者只能采用后入路。因此，按AO分类，A、B、C三型骨折合并神经损伤者都可用此方法。前入路直视下减压，并行内固定，不损伤后柱结构，是一种有效方法，但其手术创伤大，解剖复杂，技术和条件要求高，出血多，有时椎体高度恢复不满意，特别是在基层，条件有限，不易推广。两种手术入路对患者神经功能恢复及脊柱序列恢复的影响尚未见报道，不能说哪一种方法最适合于胸腰段骨折。

　　3.2  术中严重脱位的体会  本组病例术中发现椎体骨折并脱位时，后柱结构受损严重，椎体发生骨折的同时，向前脱位的椎体后下缘常嵌顿于下位椎体的前上缘，椎小关节发生交锁，而后纵韧带多发生不同程度撕裂，在此种情况下体位复位或纵向牵引因缺乏前纵韧带的必要过伸张力很难实现［1］。而前路手术对椎小关节交锁及椎体严重骨折脱位因缺乏矢状面上的必要牵引力而难以实现［2］。根据作者经验，后路复位应首先解除椎小关节交锁，再利用椎弓根钉棒行纵向撑开，解除嵌顿，可使脱位椎体复位。若仍不能复位，可用骨膜剥离器撬拨复位，必要时切除部分嵌顿的椎体边缘。

　　3.3  关于植骨融合  脊柱手术早期效果看减压是否彻底，中期效果看内固定是否牢靠稳定，晚期效果要靠植骨融合，因此植骨融合才能保证长久的稳定性。重视植骨融合是有效防止和减少假关节形成的重要环节［3］，更重要的是防止矫正角度丢失、内固定断裂和松动、减少迟发性腰背痛等并发症的有效措施［4］。植骨时植骨床的处理一定要彻底，软组织要清理干净，骨皮质要用骨刀凿断背侧皮质直到见松质骨，关节突植骨时软骨要清理到见出血。经伤椎椎弓根椎体内植骨可促进骨折愈合也可预防晚期椎体塌陷［5］。椎弓根钉置入后，若要进行伤椎经椎弓根及小关节突植骨，则不要先安装纵向连接装置。而椎板间植骨则需要安装好纵向连接装置并复位锁定后再施行，这样纵向连接杆将植骨块挡在连接杆和棘突之间，若能取到合适的髂骨外板时可将该椎板减压区覆盖，皮质骨面向脊髓，否则该区不能放置骨屑。总之，后路钉棒系统加植骨胸腰段骨折，其疗效肯定，是治疗胸腰段爆裂型骨折的有效方法。

【】
  　　［1］ Cain JE Jr，Delong JT，Dinenberg AS，et al.Pathomechanical analysis of thoracolumbar burst fractures reduction：a calf spine model［J］.Spine，1993，18(12)：1 647?1 654.〖1〗

　　［2］ Lim TH，An HS，Hong JH，et al.Biomechanical evaluation of anterior and posterior fixations in an unstable calf spine model［J］.Spine，1997，22(3)：261?266.〖1〗

　　［3］ 张光铂.浅谈脊柱内固定的应用与植骨融合［J］.脊柱脊髓杂志，2002，12(5)：325.〖1〗

　　［4］ 张光铂.胸腰椎损伤的分类与治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4)：190?192.〖1〗

　　［5］ 候树勋，史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗 效观察［J］.中华创伤杂志，2002，18(1)：14.