钢丝环扎加张力带治疗粉碎性髌骨骨折

            作者：薛炎炎，杨惠林，徐达强

【摘要】  目的 探讨钢丝环扎加张力带在髌骨骨折中的应用以及该方法的可行性及特点。方法 选择2003年1月至2005年8月行钢丝环扎加张力带治疗的新鲜粉碎性髌骨骨折病人62 例。结果 随访8～20个月，优良率为87.1％，无骨折再移位。结论 该方法操作简便、创伤小、固定牢靠、能早期活动、符合生物力学原理，是治疗粉碎性髌骨骨折的一种行之有效的方法。

【关键词】  髌骨骨折

  
　　髌骨骨折是临床上常见的一种关节内骨折，约占所有骨折的1％［1］。近年来我科采用胸骨钢丝环扎加张力带的方法治疗新鲜粉碎性髌骨骨折62 例，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组62 例病人均为新鲜骨折，男42 例，女20 例；年龄17～78 岁，平均47.5 岁。病人均得到随访，随访时间8～20个月，其中闭合性骨折58 例，开放性骨折4 例。受伤原因：滑跌伤18 例，车祸41 例，其他3 例。受伤至手术时间5～20 h。

　　1.2  手术方法及注意点  患者仰卧，上大腿止血带，前膝关节应屈曲90°［2］并尽量向远端推髌骨以保证股四头肌长度，有助于术中复位。髌前横弧形切口，凸面向下，注意尽量保护髌前筋膜及腱膜，可有助于固定碎骨片。将骨折块初步复位，布巾钳或复位钳临时固定，但注意勿过分用力钳夹以免加重骨折严重程度。粉碎严重者可以用克氏针临时拼凑骨块，待钢丝固定稳妥后再拔除。环扎钢丝尽量保持在同一平面，钢丝打结后暂不收紧。同法在髌骨上端股四头肌附着部与髌腱附着部用钢丝横穿做成张力带，张力带形状可根据骨折块形状部位灵活采用8字或矩形。粉碎严重时单一张力带可能难以固定所有骨块，可视情况做矩形加8字双张力带固定，尽量将骨块压住，以免屈膝时骨块移位。若上下极有较大骨块可用克氏针横钻道后穿入钢丝做成张力带。从两侧扩张部以手指或血管钳整复关节面，并可通过伸屈膝关节的磨合作用，使关节面平整，然后边收紧环扎钢丝边平整复位，对容易坠入关节腔的小骨块且难以固定者可予以去除。注意张力带钢丝不宜收的过紧以免关节面移位。屈伸活动膝关节以检查固定效果，若松动可进一步调整钢丝，注意保持关节面平整。最后丝线缝合修复扩张部、髌前腱膜、髌腱。

　　1.3  术后指导  术后棉垫加压包扎，可用石膏固定3～5 d以减轻疼痛出血，粉碎严重者可固定2～3周。定期检查关节，积血较多可予以抽除。术后2～3 d指导病人股四头肌静力等长收缩练习，拆除石膏后指导自主膝关节屈伸活动，有条件者可CPM机康复锻炼［3～4］。关节活动以不引起明显疼痛为原则，每次锻炼从小幅度开始，逐渐加大直至当天最大活动度，速度由慢到快，幅度由小到大，到术后2～3周患者出院前达到屈膝80°～90°。

　　1.4  结果  本组62 例经8～20个月随访，所有病例均骨折愈合，无分离及再移位。参照胥氏膝关节综合评分法［5］，优42 例(占67.7％)，良12 例(占19.4％)，可7 例(11.3％)，差1 例(1.6％)，优良率87.1％。其中6 例发生钢丝断裂，但均未影响骨折愈合，无皮肤破损及感染发生。

　　2  讨    论

　　2.1  髌骨的生理重要性  髌骨是全身最大的籽骨，在膝关节的生理运动中有重要作用：a)传导并增强股四头肌的作用力，由于髌骨的高度，使伸膝装置力臂增加，这样膝关节完全伸直可另外增加60％力量［6］；b)维护膝关节的稳定性；c)保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击。所以髌骨粉碎性骨折时避免髌骨完全或次全切除术有着重要意义。有报导在髌骨次全切除后股四头肌力量将下降15％，而全切后该数值上升为约50％［7］。

　　2.2  髌骨骨折治疗原则  治疗髌骨骨折的根本目标是使其恢复正常生理功能，而非简单恢复伸膝装置的连续性，具体要求如下［8］：a)尽可能保留髌骨；b)充分恢复其后关节面的平整；c)恢复股四头肌扩张部的横行裂伤；d)早期锻炼股四头肌；e)在可能条件下，早期练习膝关节屈伸运动，以期通过模造，使髌股关节恢复吻合。

　　2.3  本固定方法特点  本方法是在AO经典克氏针张力带基础上改进而来，环扎可以使骨块向中心聚拢并维护之，在粉碎骨折处理上较克氏针有明显优势。膝前张力带将屈膝时股骨髁对髌股关节面的张应力变为压应力，促使关节面的平整修复。二者结合即获得了坚强内固定，又允许术后早期功能锻炼，有利于正常功能的恢复。

　　2.4  本固定方法优点

　　2.4.1  适用性广  对于严重粉碎性骨折，借助克氏针临时拼凑固定及双张力带压迫固定，可恢复髌骨的完整性，避免了髌骨部分或全部切除，较克氏针张力带法有更广的适用性，而后者存在粉碎性骨折复位不佳、屈膝时克氏针刺激皮肤疼痛、刺破皮肤致感染等不足之处。

　　2.4.2  复位准确  髌骨骨折术后关节面若出现台阶，将导致机械磨损加重，并使膝关节活动时髌股关节面压力分布不均匀，容易导致创伤性关节炎。本法可边整复边固定，并可通过屈伸膝关节的模塑作用帮助复位，所以关节面达到解剖复位率高，疗效较好。

　　2.4.3  手术简便  该手术仅需要基本手术器械，无需特殊医疗器械，操作简便，创伤小，手术时间短，病人花费少，既能减轻病人痛苦，又有利于在各级推广。

　　2.4.4  早期功能锻炼  除严重粉碎骨折外，一般病人3～5 d就能开始主动屈伸膝关节功能锻炼。可通过膝关节的反复模造作用促使关节面的平整，避免了关节僵硬，促进骨折愈合，还能减少卧床时间长所导致的并发症。

　　2.5  手术技巧及注意点  本组病例有6 例发生钢丝断裂，有1 例断为多节，导致取出困难。究其原因，可能为过早负重活动及体力劳动，术中反复弯折导致金属强度下降，钢丝强度不够等原因所致。所以手术中应尽量减少对钢丝的强力弯折，钢丝直径可增加到1.0～1.2 mm。建议病人早期活动，但骨折愈合前不能早期负重劳动。本组病例有9 例出现了术后膝关节不同程度的疼痛，关节面不平整。考虑原因可能为关节面骨块缺失，环扎未紧贴髌骨，钢丝在髌骨周围软组织中游动导致钢丝固定松动，术中关节面骨块如果较小可以去除，以防落入关节腔，稍大骨块一般在环扎固定时都能被周围骨块和钢丝固定住，尽量保留。环扎尽量紧贴髌骨，且要保持同一平面以免受力不均。有2 例术后摄片关节面平整无错位，但自主活动后摄片出现关节面轻度错位(1～2 mm)。考虑原因为环扎较松导致固定不够牢靠，或张力带过紧导致屈膝活动时向后压力过大，术中应予以注意。该方法简单经济、手术效果好、固定准确可靠、符合力学原理、可早期活动、病人恢复良好，若注意手术技巧方法和对病人正确的术后锻炼指导，本治疗方法不失为一种简单有效的治疗粉碎性髌骨骨折的方法。

【】
  　［1］ Bostrom A.Fracture of the patella.A study of 422 patellar fractures［J］.Acta Orthop Scand Suppl，1972，143：1?80.〖1〗

　　［2］ Arnozky SP.Blood supply to the anterior cruciate ligament and supporting structures［J］.Orthop Clin North Am，1985，16(1)：15?28.〖1〗

　　［3］ 李旭红，张长杰.持续被动运动的临床应用［J］.临床康复，2002，6(10)：1392?1393.〖1〗

　　［4］ 鲍捷.人工全膝关节置换术后患者的运动处方［J］.中国临床康复［J］.2002，6(14)：2 047?2 048.〖1〗

　　［5］ 胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝固定治疗髌骨骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，1987，7(1)：309?314.〖1〗
　　［6］ Hoffmann R，Weller A，Helling HJ，et al.Local for?eign body reactions to biodegradable implants.A classification［J］.Unfallchirurg，1997，100(8)：658?666.〖1〗

　　［7］ Saltzman CL，Goulet JA，McClellan，et al.Results of treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy［J］. J Bone Joint Surg， 1990， 72(8)： 1279?1285.〖1〗

　　［8］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1030.