腓肠肌内侧头肌瓣修复胫前软组织缺损8 例报告

               作者：张功林，章鸣，张金福，郭翱，王干生，凌爱军，彭俊洋

【摘要】  目的 腓肠内侧动脉为蒂肌瓣修复胫前软组织缺损的临床应用结果。方法 用这种方法修复8 例胫前区软组织缺损，其中，胫骨上1/3软组织缺损5 例，中1/3缺损3 例，供区均选用同侧小腿。肌瓣切取大小3.5cm×4.5cm～5.5cm×8cm。结果 1 例术后发生表浅感染，经交换敷料逐渐愈合，肌瓣和其上植皮全部成活，所有病人随访10个月～2.8a(平均1年9个月)，供区仅有一线性疤痕，没有发现明显的供区功能障碍。受区的外形较好，取得了较满意的效果。结论 该肌瓣以腓肠内侧动脉为血供，具有血供丰富，血管解剖恒定，血管蒂长，以及肌瓣较薄的优点，带蒂移植适宜修复胫前软组织缺损。

【关键词】  肌瓣

   
　　2002年5月～2005年9月，应用以腓肠内侧动脉血管为蒂的腓肠肌内侧头肌瓣转移，修复胫前软组织缺损伴骨与肌腱外露创面，取得满意效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组8 例，男6 例，女2 例，年龄20～71 岁，平均42 岁。均为外伤性胫前软组织缺损，伴有骨或肌腱外露的创面。7 例伴有同侧胫腓骨骨折，1 例合并其它部位骨折。损伤原因：事故伤5 例，机械性损伤2 例，重物砸伤1 例。缺损部位：小腿上1/3 5 例，中1/3 3 例。左侧2 例，右侧6 例。手术时机：6 例为急性创伤所致，5 例急症手术修复，1 例因局部污染较重，于清创术后8天，待创面干净后择期手术，另2 例为陈旧性创面也行择期手术修复。软组织缺损面积：3cm×4cm～5×7cm。均取同侧腓肠肌内侧头肌瓣，最大5.5cm×8cm，最小3.5cm×4.5cm。

　　1.2  手术方法  取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外旋。也可先取俯卧位切取肌瓣，然后再改为侧位或平卧位修复受区创面。术前先用Doppler在距胭皱折以远10cm～17cm，距后正中线2cm～5cm范围内探测腓肠内侧动脉的肌皮穿支，多数为1～4支，选择最远端的一支做一标记。在充气止血带下手术，但不驱血，有利于术中辨认血管穿支，先在腓肠肌内侧头纵轴线上，纵行切开皮肤皮下至内侧头肌膜下，提起皮瓣创缘，很容易发现穿支血管经腓肠肌内侧头垂直进入深筋膜至皮肤。将此穿支血管结扎切断，近端带一牵引线，轻轻牵拉牵引线，顺穿支血管纵行分开肌肉，向腓肠内侧动脉解剖，用双极电凝处理沿途至肌肉的细小分支，为防止在解剖中误伤血管蒂，可连带少许肌肉在血管蒂上。一旦游离出的血管蒂长度达到受区要求后，切取比受区稍大的内侧头肌瓣。为增加血管蒂的有效长度，应将肌瓣稍向远侧设计。放松止血带，观察肌瓣血运良好后经隧道将其转移至受区。供区直接缝合，将肌瓣充填受区死腔并覆盖创面，然后，从同侧股部取中厚游离皮片，网状植在肌瓣之上。

　　2  结    果

　　本组肌瓣移植术后过程顺利，没有发生血管危象。肌瓣和其上植皮全部成活，7 例伤口一期愈合，1 例发生小的创缘表浅感染，经交换敷料逐渐愈合。随访10个月～2.8a，平均1年9个月。供区愈合良好，未见明显的功能障碍，仅有一纵行手术切口痕迹。胫腓骨骨折均在16～18周愈合，肌瓣质地、厚薄及颜色均较好，功能恢复较满意，取得了较满意的效果。

　　3  讨    论

　　近年来，以穿支为基础的皮瓣在临床应用与解剖学研究较快，其定义是皮瓣由肌皮穿支供养，切取时不连带其下肌肉，这是由传统的肌皮瓣逐渐发展而来的［1］，典型的穿支皮瓣有：a)以腹壁下动脉肌皮穿支为血供的皮瓣；b)以臀上动脉肌皮穿支血供的皮瓣，c)以胸背动脉肌皮穿支为血供的皮瓣等［2～5］。根据同样原理，应用腓肠内侧动脉的1个肌皮穿支为血供切耳义皮瓣，可行带蒂转移或游离移植［1，6］。我们曾用于带蒂转移修复胫前软组织缺损取得了满意效果。但是，当局部软组织缺损创面有死腔需组织充填，或局部创面有炎症时，选用肌瓣则优于皮瓣，因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔，而且，肌肉移植后在局部的抗感染作用也优于皮瓣［7］，Erdirlger等［7］应用背阔肌肌骨瓣创伤后慢性骨髓炎取得满意效果，充分说明肌瓣的抗感染作用。处于这种考虑，我们对有死腔或有炎症的创面，选用肌瓣或肌皮瓣。本文介绍的手术方法是我们在临床应用腓肠内侧动脉肌皮穿支皮瓣的基础上开展的，是对传统的腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣的一种改进。其不同点或优点是：a)改进的术式是以腓肠内侧血管为蒂，而后者是以腓肠肌内侧头为蒂；b)供区需要多少肌肉就切取多少，而不是切取整个或大部分内侧头；c)由于切取的肌肉量减少，局部损伤和创伤较轻；d)由于术中未损伤供给肌肉的运动神经，因而保存了部分内侧头的运动功能；e)腓肠内侧血管的蒂较长，适于修复小腿中、近段和膝关节周围软组织缺损；f)由于创伤小，修复后的外形明显优于传统的腓肠肌内侧头局部转移的术式，在选择术式时，优先考虑该术式。我们体会：该手术虽然减轻了局部创伤，但对腓肠内侧血管的解剖与游离要求较高，要从肌肉内将腓肠内侧血管细心地完全游离出来，因而要注意：a)用双极电凝处理腓肠内侧血管沿途细小分支；b)保留少许肌纤维在血管蒂上，有利于保护和防止血管蒂损伤；c)应在止血带下操作，但不驱血，更有利于观察血管蒂的位置；从肌肉中解剖血管蒂虽有困难，但细心操作，都能较顺利地完成血管蒂解剖。本组在操作过程中，没有发生损伤血管蒂而中止手术者；d)除上述介绍利用腓肠内侧血管的肌皮穿支做为引导，游离腓肠内侧血管的方法外，还可直接纵行分开腓肠肌内侧头，就可找到腓肠内侧血管，然后再顺行与逆行解剖，也可顺利游离出血管蒂；e)血管蒂所经过的隧道要够宽，勿受压与锐性成角对皮瓣的成活也是重要因素。腓肠内侧血管蒂能游离多长，从理论上讲，因人而异，从胭皱折至腓肠内侧血管发出分支成网状结构时为血管蒂的总长度，因为分成网状血管就难以再向远游离了，应以受区需要确定血管蒂的长度，为增加血管蒂的有效长度，应将肌瓣稍向远侧设计，将穿支血管置于在肌瓣的近端。本组腓肠内侧血管蒂最长为18cm，因而，由于血管蒂的长度有限，不适宜修复小腿远侧1/3软组织缺损。但其血运丰富，血管恒定以及修复后的外形较好，带蒂转移修复膝关节周围或小腿中、上段软组织缺损是一种理想方法［8］。关于手术体位：取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外旋。多能顺利完成手术操作。但若病人膝与髋关节屈曲外旋受限时，也可先取俯卧位切取肌瓣，然后再改为侧位或平卧位修复受区创面。Hallock和Sano等［9］认为，俯卧位更有利于手术操作，特别是血管蒂要求更长一些时，膝与髋关节屈曲外旋受限时，血管蒂部的解剖会有困难。该术式的缺点：a)对腓肠内侧血管蒂解剖游离的技术要求高；b)由于要在肌瓣上植皮，不能恢复感觉功能，不宜用于修复负重区创面；c)腓肠内侧血管蒂的长度有限，不适宜修复小腿远侧面1/3的软组织缺损创面。

【】
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　　［9］ Hal lock GG，Sano K.The medial sural medial gastrocnemius perforator free flap：an ideal prone position skin flap［J］.Ann Plast Surg，2004，52：184?187.