早期前路减压植骨固定治疗下颈椎骨折脱位
【摘要】 目的 观察早期前方减压植骨固定术下颈椎骨折脱位的临床效果。方法 采用前路手术减压，自体髂骨植骨，颈椎带锁钢板内固定治疗下颈椎骨折脱位24例，其中2例同期后路复位及减压，术后随访6～24个月，定期X线片观察损伤节段的稳定性和融合情况，以Frankle分级判定脊髓功能恢复情况。结果 术后颈椎即获稳定，恢复脊柱正常序列、曲度及椎体高度，植骨在3～6个月融合。无钢板螺钉松动、断裂等并发症。术后3个月、6个月和12个月时Frankel分级分别平均改善1.15级、1.30级和1.32级。结论 前路早期手术植骨内固定治疗严重下颈椎骨折脱位，可使损伤节段获得满意的复位、即刻稳定和重建；早期手术不仅可明显改善脊髓的功能状况，还可避免因发生并发症而错过手术时机。
【关键词】 下颈椎；骨折；前路途径；内固定
下颈椎骨折脱位(C3～7)因脊柱序列异常，颈椎失稳，常伴有脊髓损伤，损伤部位多在前方。治疗的目的在于保护脊髓，减轻或防止继发损害，恢复颈椎序列，从而保持颈椎的即刻和长期稳定性［1］。自2000年2自2001年10月～2006年10月，我院对24例下颈椎骨折脱位治疗中采取早期前方减压椎体间植骨颈椎带锁钢板内固定术治疗，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男16例，女8例。年龄19～68 岁，平均38 岁。受伤至手术时间1 d～16 d，平均5 d。均行X片及MRI检查。诊断为颈椎爆裂骨折合并椎体前脱位22例，颈椎爆裂骨折脱位合并小关节交锁及椎板骨折塌陷2例。上述病例MRI均显示有脊髓前方受压，致压因素为突出的椎间盘、脱位椎体后缘和爆裂骨折块。损伤节段为C4，4例，C5，11例，C6，8例，C7，1例。24例均有不同程度脊髓损伤，按Frankel功能分级，A级3例，B级6例，C级8例，D级4例，E级1例。入院后即行颅骨牵引，一般复位重量为体重8％～10％，维持2.0 kg～5.0 kg。检查完备和病情平稳后即尽早手术治疗。其中2例C5～6骨折脱位伴双侧小关节交锁，先行后路复位减压，再同时行前路减压固定术。伤后距手术时间2～14 d，平均5 d。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，全麻插管麻醉或颈丛阻滞麻醉成功后颈肩部垫高。手术选取以损伤椎体为中心颈右侧横或斜切口，分开颈阔肌，纵行切开颈深筋膜的浅层，切开颈A鞘内侧包绕肩胛舌骨肌的颈深筋膜深层，将胸锁乳突肌和颈A鞘拉向外侧，将气管身食管和甲状腺拉向内侧，骨膜下从椎体前侧向外剥离颈长肌至钩突关节平面，用定位针头穿刺后于C臂机下定位确定骨折椎体。置入Caspar牵开器，适当调节其张力，使得脱位椎节之椎间隙略张开，将脱位椎体的椎间盘切除，用骨膜剥离器给予撬拨复位。如复位困难则以两侧颈长肌内缘为界，将脱位椎体次全切并切除上下椎间盘，再次调节牵开器张力，并行C臂X线透视确认，获得理想的复位。清除脊髓前方的压迫物(骨片、椎间盘和血肿)，刮除相邻两椎体的终板软骨，在牵开器维持状态下取自体三面皮质髂骨植骨，安放颈椎前路锁定钢板(Orion钢板8例、Caspar钢板16例)。术中C臂机透视确认满意后冲洗切口，伤口内放置引流管，关闭切口，术后2 d拔除引流管，常规使用激素和脱水剂3～5 d，用颈椎护领保护3月。
1.3 结果 所有患者随访3～24个月，平均12个月。24例术后所有椎体脱位得到复位，恢复脊柱正常序列、曲度及椎体高度。术后因合适内固定使颈椎获即刻稳定。前方植骨均融合，融合时间3～6个月，平均5个月，无假关节和不愈合发生，无一例发生内固定并发症。24例术后脊髓损伤均有不同程度恢复，根据Frankel分级标准评定，平均改善1～2级(见表1)。
表1 24例患者术前术后神经功能恢复情况 略
2 讨 论
2.1 下颈椎骨折脱位的特点 下颈椎骨折脱位是一种影响脊髓功能甚至危及病人生命的严重损伤。其颈椎排列异常并失稳；脱位椎体大多合并椎间盘损伤或突出，导致脊髓受压或脊髓损伤；颈椎椎间高度及生理曲度不同程度丧失。因此，治疗应以恢复颈椎正常排列、彻底减压、恢复椎间高度和生理曲度及重建颈椎即刻和长期稳定为基本原则。在颈椎内固定广泛采用之前，传统的治疗方法无法重建颈椎的即刻稳定性，带来的后果是已恢复的椎间高度和生理曲度再次丢失，导致颈椎后凸畸形及与损伤椎节邻近节段的继发性退变［2］。
2.2 前路手术减压及内固定的适应症 自20世纪80年代起，Caspar等［3］相继报告了采用前路钢板重建颈椎即刻稳定性，对颈椎骨折脱位的取得了令人瞩目的进展。近几年，颈椎前路带锁钢板重建颈椎即刻稳定性的手术在国内外得到广泛应用［1～2，4］。对于颈椎骨折脱位，首选前路手术减压及内固定已得到公认［2～4］，若选择后路手术，在术前必须行MRI检查，确定没有合并椎间盘损伤或突出，否则就应首选前路手术［5］。对颈椎骨折脱位、椎间盘突出同时合并颈椎椎板骨折压迫颈髓的病例，主张先作前路减压、固定，再作后路减压植骨和内固定。Einmont等［6］报告6例伴有椎间盘突出的颈椎骨折脱位采用了后路复位，结果3例出现了神经症状加重。本组有2例外伤后骨折脱位，双侧小关节交锁，颈髓前后均有压迫，先行后路复位减压，再行前路减压植骨内固定，效果满意。对于伴脊髓完全性损伤病人，目前大多主张手术治疗［1，3～4］。一般认为术后可达到两个目的：减压后牵开椎体为脊髓可能的恢复，创造一个环境：稳定脊柱，便于护理，减少并发症。作者认为，在损伤早期，对脊髓完全性和不完全性损伤的判断并非可靠，本组有3例术前Frankel A级患者术后分别转为B级、C级。因此，脊髓损伤的早期，应按脊髓不完全损伤的治疗原则，积极治疗所有脊髓损伤的患者。
2.3 前路手术减压及内固定的手术时机 目前多数学者主张早期手术。Rosenfeld等［7］认为，对于急性颈脊髓损伤在伤后72 h内行减压和稳定术，不仅可以促进神经系统功能尽快恢复，还可以减少相应的并发症。本组多数病人由于伤后来住院较迟，身体情况不允许等原因难以在72 h内手术，但所有病例均是力争在伤后一周左右完成手术的。本组获得术后较好的神经恢复，也与手术时机的把握恰当有关。本组1例，因呼吸困难，颈髓完全性损伤，作了气管切开，经积极抽痰对症处理，病情稳定后，仍按本法作完手术，带气管导管回家，6个月后复查，Frankel分级评定由A级改善为C级，并拔除了气管导管，证明手术对此类病人仍有效。下颈椎骨折脱位伴严重颈髓损伤的病人，因肋间肌、腹肌大部瘫痪，加之尿潴留，极易产生肺部、尿路感染、应急性溃疡等并发症：因此，从病人刚入院时起，就积极给予对症处理，积极为手术创造条件。如果双肺呼吸清晰，尿常规、血常规正常，即使体温在38°左右(体温中枢失调所致)，也应积极手术，否则病人将因错过手术时机而很可能导致最终不能手术而死亡或瘫痪无改善。
2.4 前路手术减压及植骨内固定疗效分析 在颈椎前路手术中，彻底减压和牢固的骨性融合是手术的最基本原则［3，4］。对于自前方压迫脊髓的颈椎骨折脱位脊髓损伤，应经颈椎前路直接彻底去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积，恢复颈椎正常排列和重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度，充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合。本组均行充分的减压和植骨，并行合适的带锁钢板内固定。24例植骨全部融合，说明颈椎自锁钢板固定可靠，既达到了即刻稳定，又维持了病变节段的高度，保证了植骨顺利融合。本组病例从术后3个月到术后12个月部分患者神经功能有继续好转，说明颈脊髓损伤恢复过程长，其间按摩、锻炼、针灸和神经营养药物等康复治疗是必须的，而绝不能在手术三个月以后就弃用。采用早期经颈前路减压、植骨、Orion或Caspar等自锁钢板内固定手术治疗下颈椎骨折脱位，可使颈髓减压彻底，可靠的植骨内固定可获得即刻和长期颈椎稳定，神经功能恢复满意。主张对此类病人把握时机，创造条件，尽早手术，以期使病人得到最大限度的康复。
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