肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨外科颈粉碎骨折

【摘要】  目的 评价肱骨近端锁定钢板老年肱骨外科颈粉碎骨折的疗效。方法 采用肱骨近端锁定钢板治疗31 例老年肱骨外科颈粉碎骨折。平均随访6个月(4～14个月)。结果 术后无伤口感染、骨折不愈合和内固定松动发生。骨折愈合时间为术后2.5～6.1个月。肩关节功能按照Constant评分标准，功能优9 例，良18 例，中4 例，优良率87.1％。结论 肱骨近端锁定钢板对老年肱骨外科颈骨折固定可靠、并发症少，可早期功能锻炼，具有防止复位丢失、保护板下血运和骨折愈合快等优点。

【关键词】  骨折

　　肱骨外科颈骨折约占全身骨折的4％～5％，以中老年病人为主，与骨质疏松密切相关，同时多伴有大结节骨折、肩袖损伤。为有利于早期稳定和肩关节功能恢复，钢板内固定是治疗老年肱骨外科颈骨折的主要方法之一，但对于粉碎性肱骨外科颈骨折传统钢板内固定术后常因螺丝钉的松动、脱出和螺钉对肱骨头骨质的切割而固定失败。我院自2003年1月至2005年10月采用肱骨近端锁定接骨板(Locking proximal humerus plate，LPHP)治疗老年肱骨外科颈粉碎骨折31 例，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组病例31 例，男17 例，女14 例；年龄33～65 岁，平均49.9 岁。车祸伤13 例，高处坠落伤7 例，跌倒摔伤11 例。合并有肩关节脱位3 例，合并同侧上肢其他骨折5 例。按Neer分型，三部分骨折22 例，四部分骨折9 例。

　　1.2  手术方法  臂丛神经阻滞或全麻，仰卧位，取三角肌胸大肌间隙入路，暴露骨折端，找到肱二头肌长头腱，认清大小结节和结节间沟，保护关节囊、肩袖组织及与骨折块相连的软组织。予以牵引橇拨等间接复位，C形臂X线机透视骨折端复位满意后克氏针临时固定，将钢板安放于肱骨大结节顶点下5 mm、结节间沟后10 mm。用克氏针穿过缝合孔将钢板临时固定，然后在头侧安装导向装置和钻头导向器进行准确的预钻孔，用3～4枚锁定螺丝钉进行锁定，切勿穿入关节内，肱骨干部分多用皮质骨螺丝钉固定，也可用锁定螺丝钉固定。对肩袖的损伤可于冈上肌和肩胛下肌的肌腱部位穿引不可吸收缝线或环扎钢丝，在放置接骨板以前，先将缝合物穿过接骨板近端的缝合孔，接骨板固定以后，再将缝合物紧紧地固定于接骨板。术后予以上肢三角巾贴身悬吊，3 d后开始被动活动肩关节，逐渐增加活动范围，3周后解除三角巾进行加强锻炼(典型病例见图1～3)。

　　2  结    果

　　平均随访6个月(4～14个月)，术后随访未见骨折端分离及张开，术后无伤口感染、骨折不愈合和畸形愈合以及肱骨头坏死等并发症发生。骨折愈合时间为术后2.5～6.1个月(平均为3.2个月)。肩关节功能按照Constant评分标准，

　　图1  －图3  略

　　总分100分，主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分；客观指标上肩关节活动范围占40分，肌力占25分。本组病例功能优9 例，良18 例，中4 例，优良率87.1％。

　　3  讨    论

　　肱骨外科颈骨折属于近关节骨折，此处为松质骨与皮质骨的交接处，中老年人因骨质疏松常合并骨质压缩、大结节骨折和肩袖损伤。复位不良直接影响结节间沟的平整，发生肱二头肌腱炎、肩周粘连，长时间外固定易致肌肉萎缩，关节囊及韧带松弛，致创伤性肱骨头下移症，严重影响肩关节功能锻炼，坚强内固定是防止骨折再移位的前提。对于粉碎Neer二部分外科颈骨折、Neer三及四部分骨折大多主张手术。手术方法包括闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定及肩关节置换术。但闭合穿针不适合于伴有骨质疏松病人和复杂的肱骨近端骨折不能闭合复位者。Rowles等通过尸体标本解剖研究发现闭合穿针有损伤腋神经前支、头静脉、肱二头肌长头腱的风险［1］。切开复位内固定内植物材料较多，有螺钉、克氏针、张力带钢丝和钢板等。螺钉、克氏针、张力带钢丝固定对软组织的剥离少，对骨折端的血运干扰小，但固定强度差，不能早期行功能锻炼。T形钢板、三叶形钢板和支持钢板等目前应用较多。但这些钢板体积偏大，术中需要较多的暴露才能安放，增加了医源性的损伤，且钢板与骨质接触面积较大、贴合紧密，对骨折块的血供影响较大，容易发生骨折不愈合，肱骨头缺血性坏死发生率亦较高［1，2］。LPHP与传统钢板比较有明显的优点。a)针对肱骨近端解剖特点设计的锁定钢板有形态贴切的接骨板设计，手术过程中无需进行接骨板预弯；b)与T形、三叶形钢板等相比其体积明显减小，最大限度减少对软组织的剥离和刺激，对旋肱动脉环的影响小，降低肱骨头缺血坏死的发生，避免术后肩峰下撞击的危险；c)支持微创技术，减少对骨折端血运的破坏，更加符合骨折的生物力学固定原则，有利于骨折的愈合；d)与普通钢板的最大区别是锁定钢板的远近端螺钉孔均带有螺纹，能与锁定螺钉紧密结合，使各骨折块、锁定螺钉、锁定钢板完全锁定成一整体，其理想的成角固定设计特别适用于疏松的骨质和复杂的粉碎性骨折，具有较好的锚合和具有较高的抗拉力，避免螺丝钉松动及Ⅰ期或Ⅱ期骨折复位的丢失，允许早期的功能恢复性锻炼［3］。锁定钢板的远端5～8个钉孔远侧部为不带螺纹的普通加压螺钉孔，因此可以根据术中要求选择两种不同的内固定技术，即用标准螺丝钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定；e)锁定钢板近端边缘有8个缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔，有利于肩关节的稳定及功能的恢复。Plecko等报道应用LPHP治疗肱骨近端骨折64 例，包括不稳定的二部分骨折和三、四部分骨折，取得了满意的疗效［4］。本组病例骨折骨性愈合时间为术后平均3.2个月，术后功能锻炼时无再次移位和畸形愈合，肩关节功能优良率高，说明锁定接骨钢板治疗肱骨外科颈骨折固定稳定，保护板下血运，有利于骨折愈合和肢体功能的恢复。需要注意的是术中应尽量少剥离骨折块软组织，通过牵引橇拨等间接复位，准确地安放钢板及预钻孔，灵活固定，对骨缺损用自体骼骨或同种异体骨进行植骨，对肩袖损伤要仔细修复。术后的康复锻炼对肩关节功能的恢复起相当重要的作用，3 d内便开始肩关节的功能锻炼，3周后进行加强锻炼，持续至术后8～16周。

【】
  　［1］ Lill H，Hepp P，Korner J，et al.Proximal humeral fractures：how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimens［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(2?3)：74?81.

　　［2］ Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four?part fractures of the proximal part of the humerus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(11)：1919?1925.〖1〗

　　［3］ Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking proximal humerus plate (LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior?lateral?del toid?splitting?approach?technique and first results［J］.Zentralbl Chir，2004，129(1)：43?48.〖1〗

　　［4］ Tingart M，Bathis H，Bouillon B，et al.The displaced proximal humeral fracture：is there evidence for therapeutic concepts?［J］.Chirurg，2001，72(11)：1284?1291.