肱骨髁间骨折术后肘关节功能受限原因分析
作者：许国祥，王秀会，王子平
【摘要】 目的 探讨肱骨髁间骨折术后肘关节功能受限的原因。方法 对1996年4月至2006年3月收治的57 例肱骨髁间骨折内固定术后临床资料进行回顾性分析，探讨其中19 例关节功能障碍的原因。结果 平均随访32个月，骨折全部愈合。采用改良Cassebaum评分系统评定肘关节疗效，优28 例，良10 例，可13 例，差6 例。19 例(33.3％)肘关节均有不同程度屈伸功能障碍。结论 受伤机制、骨折类型、制动时间长、手术入路及内固定选择不当是导致肘关节功能障碍的主要原因。
【关键词】 肘关节
肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，骨折常为粉碎性，困难，预后不理想，对肘关节将有严重影响。1996年4月至2006年3月我院共收治57 例肱骨髁间骨折，均采用手术切开复位内固定，其中19 例(33.3％)术后肘关节功能受限，现将其原因分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组57 例，男24 例，女33 例；年龄19～79 岁，平均49 岁。左侧28 例，右侧29 例。车祸伤31 例，高处坠落伤14 例，摔伤11 例，挤压伤1 例。开放性损伤9 例，闭合性损伤48 例。其中合并Colles骨折8 例，桡骨干骨折3 例，肱骨外科颈骨折2 例，尺神经损伤9 例。根据AO肱骨髁间骨折分型［1］，C1型12 例，C2型20 例，C3型25 例。手术均在伤后3 h～5 d内进行。
1.2 手术方法 仰卧位，伤肢常规消毒铺巾，屈肘置于胸前，驱血后在气囊止血带控制下手术。肘后正中切口，经肱三头肌切断造瓣入路11 例，经尺骨鹰嘴V型截骨入路37 例，经肱三头肌两侧内外联合入路9 例。分离保护尺神经，充分显露肱骨下端，全面了解骨折及周围组织损伤情况，均依先复位、固定肱骨髁间骨折，然后再处理髁上骨折的顺序进行，通常在复位完成后临时用克氏针固定，再选用合适的内置物固定。应特别注意恢复肱骨髁间滑车关节面平滑、肱骨小头形态完整以及重建冠状突与鹰嘴前后两窝，关节面中央部的骨缺损予以自体松质骨移植充填(本组植骨17 例)，力求作到肱骨髁间骨折的解剖复位。采用双侧克氏针钢丝张力带固定15 例，双钢板螺钉固定19 例，Y型钢板固定14 例。一侧钢板及对侧拉力螺钉固定6 例，外侧髁解剖型钢板固定3 例。尺骨鹰嘴截骨显露者将鹰嘴骨块复位，使用的固定方法为1～2枚直径为6.5 mm，长度不短于6.5 cm的松质骨螺钉髓内固定＋张力带钢丝或2枚平行克氏针髓内固定＋张力带钢丝固定。三头肌造瓣和经三头肌两侧显露者仔细褥式缝合，保证肱三头肌切缘的平整对合。采用肘后正中纵行切口患者常规行尺神经前置术。严密止血，内置引流管1根，关闭切口。手术时间为2～5 h，平均3 h，术后24～48 h拔除引流管。所有患者均给予石膏制动于屈肘90°位3周左右，前臂置于相应位置。平均石膏固定时间为25 d，去除石膏后行无痛性肘关节功能锻炼，以主动活动为主，适当辅以被动活动。
2 结 果
本组57 例均已获得随访，随访5～95个月，平均32个月，骨折全部愈合。采用改良Cassebaum评分系统［2］评定肘关节疗效，即先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围，优：伸肘15°，屈肘130°；良：伸肘30°，屈肘120°；可：伸肘40°，屈肘90°～120°；差：伸肘40°，屈肘小于90°；然后再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终功能评分。优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。根据此标准，优28 例，良10 例，可13 例，差6 例。除优良外，19 例(33.3％)肘关节均有不同程度屈伸功能障碍和关节痛、肿胀等创伤性关节炎症状。所有患者骨折均全部愈合。术后并发症：1 例发生异位骨化，4 例发生克氏针松动并针尾穿出皮肤。无术后感染、骨折不愈合或畸形愈合及内固定失败病例发生。术前9 例尺神经损伤均牵拉所致，经非手术治疗后恢复。
3 讨 论
肱骨髁间骨折大部分可根据病史、症状、体征和X线片作出准确诊断，有些无移位或移位很小的髁间骨折必要时进行CT检查进一步确定骨折部位、粉碎程度及移位情况，但仍有不少病例术前影像学检查结果与术中所见情况不完全一致。故手术前术者要在手术器械以及固定物的选择方面作好充分准备。一旦确定手术治疗方案，应尽早手术。切开复位加内固定术治疗肱骨髁间骨折已被广泛接受。随着骨折治疗理论的、手术技能的提高、手术器械和内固定材料的改进与创新，实现早期进行功能锻炼，尽快恢复肘关节功能，切开复位与坚强内固定更被确认是治疗肱骨髁间骨折的一种重要方法。但是，内固定术后肘关节功能受限的发生率依然居高不下，仍低于其他部位关节周围骨折的手术治疗效果。通过对本组病例临床资料的分析，共有19 例(33.3％)肘关节均有不同程度屈伸功能障碍，我们认为主要有以下几个方面原因。
3.1 肱骨髁的解剖结构特点决定该骨折常为复杂粉碎骨折，骨折的严重程度直接影响预后 肱骨髁间由于前方冠状突窝与后方鹰嘴窝的存在，近圆柱状的肱骨干向下延续过渡成前后扁平加凹陷、稍有前倾的宽板状骨，解剖结构十分脆弱，一旦受到外伤暴力，单纯线形骨折比较少见，大多数为髁间甚至扩展到髁上粉碎性骨折。肱尺关节和肱桡关节多伴有脱位，典型患者往往是高能量创伤的青年或骨质疏松的老年。其特点是骨折块小而薄、数量多、移位明显、伴有骨折块的旋转或翻转，给复位和内固定带来极大的困难。关节面软骨及肱三头肌除了受伤当时的原始损伤外，手术过程被长时间暴露于空气及入路时也会造成损伤，如不注意经常性的用盐水纱布加以保护，关节软骨及肱三头肌很容易失水干燥而受继发损伤。严重的关节内骨折，构成肱骨髁间滑车软骨面的完整性受到极大破坏，骨折块与周围软组织相连甚少，多呈游离状，复位后的骨与软骨愈合进程将会受血供不足的影响与干扰，局部抗感染能力也因此明显降低［3］。骨折的严重程度直接影响预后，关节内纤维肉芽组织的生长和充填是导致肘关节功能受限的重要原因。本组19 例中，有15 例为C3型骨折。
3.2 肱骨髁间骨折肘关节及周围软组织合并伤重而广，加上手术入路再损伤 本组病例术前均有肘部高度肿胀、皮下广泛淤斑、肘部骨性标志紊乱，术中亦见肌肉挫伤、肌膜下明显积血、关节囊解剖结构模糊不清。特别是1 例上肢挤压伤患者术中见肌肉严重变性，这些损伤的软组织在修复进程中极易瘢痕化和粘连，加上骨折的愈合又有纤维组织与骨痂的形成，使鹰嘴窝变浅甚至消失，阻碍了肘关节屈伸活动。为了获得良好的术中显露，经尺骨鹰嘴V型截骨有时可能导致创伤性关节炎的发生，选择肱三头肌肌腹斜形切断造瓣人为地造成肌纤维断裂，术后不能早期进行肘关节功能锻炼，且愈合后的肱三头肌与肱骨下端周围发生广泛粘连和挛缩是导致肘关节功能受限的又一原因。本组19 例中有6 例采用肱三头肌切断造瓣入路。
3.3 骨折未能获得解剖复位和内固定选择不当，骨折术后稳定性不足和关节面不平整，直接影响骨折愈合后的肘关节功能 手术解剖复位重建稳定是手术的关键，手术的目的是恢复关节面平整，并对骨折作牢固的内固定。解剖复位有利于关节的活动且关节软骨不受磨损，可减轻关节的疼痛，有效防止创伤性关节炎的发生，而坚强的内固定为早期进行关节的功能锻炼提供保证。本组19 例中有7 例术中未获得解剖复位，3 例严重粉碎性骨折选用双侧克氏针钢丝张力带，2 例采用一侧钢板加对侧拉力螺钉，固定欠牢固。骨折术后稳定性不足，影响了肘关节功能的恢复。
3.4 外固定时间过长，忽视肘关节早期功能锻炼 术后早期开始患肢功能锻炼已被公认为成人肱骨髁间骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素。它能有效地避免肘关节粘连及僵直、防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化。Muller等［4］指出，活动的肘关节可使固定钢板起类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则影响骨折的愈合。本组均在术后1周左右定期取下后侧石膏托，作轻松的主动及被动练习，在锻炼间隔期间仍用后侧石膏托固定上肢制动。术后3周创口软组织修复后去除石膏托，上臂悬吊固定，在无痛或患者疼痛可忍受的情况下，进行主动活动肘关节。绝对禁忌由理疗师强力伸肘、进行主动或被动活动以及麻醉下行手术操作。强行伸肘和用力活动通常会增加关节周围出血和纤维化，增加对关节的刺激，降低而不是加强关节的活动能力。锻炼的方式以肘关节为主，肩、腕关节为辅；屈肘为主，伸肘为辅，兼顾旋前、旋后功能；早期被动活动为主，后期主动活动为主［5］。Mckee等［6］指出若延至术后4周才开始关节锻炼，将会极大地影响肘关节的功能恢复。本组19 例中有5 例石膏固定时间达7周以上。肱骨髁间骨折被公认为是较难治疗的骨折之一。综上所述，受伤机制、骨折的粉碎及移位损伤程度直接影响预后。肱三头肌切断造瓣入路人为造成肌纤维断裂，而尺骨鹰嘴截骨入路避免损伤肱三头肌，将肌肉与肌肉之间的愈合变成骨与骨之间的愈合，利于早期功能锻炼，故手术入路也影响着肘关节功能的恢复。骨折未能获得解剖复位和内固定选择不当，骨折术后稳定性不足和关节面不平整，严重影响骨折愈合后的肘关节功能。术后外固定时间过长，忽视肘关节早期功能锻炼，也容易引起肘关节功能受限。许多患者功能欠佳是多因素影响的结果。如本组19 例中，就有多例是由于骨折粉碎严重、软组织损伤严重、骨折未解剖复位、固定欠牢固，必然导致石膏固定时间延长等多因素影响的结果。故术者在围手术期、术后要充分考虑到各种因素，以便尽量降低或减少患者肘关节功能障碍的发生。
【】
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