人工关节置换充填骨水泥对血液动力学的影响

          作者：段加方 赵建生 佟波涛

【摘要】  目的 观察人工关节置换术中充填骨水泥对血液动力学的影响。方法 40 例ASAⅡ～Ⅲ级行人工关节置换术的患者，观察骨水泥充填后10 min内血液动力学的变化。结果 充填骨水泥后10 min内患者血液动力学都有显著变化(P＜0.05)，个别患者血压下降严重，需升压药支持。结论 人工关节置换术中充填骨水泥可致血液动力学严重波动，应引起重视。

【关键词】  人工关节置换术 骨水泥 血液动力学

　　Effects of Acrylic Bone Cement Implantation on Hemodynamics during the Artificial Joint Replacement

    Abstract：Objective  To investigate the effect of acrylic cement implantation on hemodynamics during the artificial joint replacement.Methods  Forty ASAⅡ～Ⅲ patients scheduled for the artificial joint elective replacement were investigated the changes of hemodynamics after acrylic cement implantation within 10 min.Results  Hemodynamic fluctuation was observed within 10 min after insertion of acrylic cement with all patients(P＜0.05)，a few patient′s blood pressure drops seriously，need to step up the medicine to maintain.Conclusion  The insertion of acrylic cement during the artificial joint replacement can result in a transient and critical hemodynamic fluctuation，more attentions should be paid.

    Key words：artificial joint replacement；acrylic cement；hemodynamics

    近年来，我们发现在人工关节置换术中充填骨水泥后，患者的血液动力学发生明显的改变。针对这种现象，我们进行了以下观察。
　　
　　1  材料与方法

    40 例ASAⅡ～Ⅲ级需行人工关节置换术的患者，男18 例，女22 例；年龄52～73 岁，平均67 岁。所有患者完成术前常规检查，其中有糖尿病者5 例，心肌缺血8 例，糖尿病患者血糖控制较好后手术。

    所有患者术前禁食8 h，禁饮2 h。入手术室建立静脉通道，应用惠普多功能监护仪，监测心电图、心率、血氧饱和度、持续有创动脉压监测。经鼻吸O2 3.0 L/min，麻醉方法为L1～2硬膜外阻滞麻醉，向头侧置管3.5 cm。所有患者穿刺置管顺利通畅，麻醉效果确切，麻醉药为2％利多卡因。摆好体位后，常规静注力月西0.03～0.06 mg/kg，患者入睡后开始手术。在充填骨水泥之前，所有患者均至少输入晶体液500 mL，胶体液500 mL，并根据出血量及时补充相应的胶体或血液，调整血压心率在正常范围。记录充填骨水泥后10 min内血液动力学的变化(见表1)。表1  充填骨水泥前后血压心率的变化(略)注：①与充填骨水泥前比较，P＜0.05；②与1 min相比，P＜0.01

    数据统计学处理：计量数据以均数±标准差(±s)来表示，采用方差分析比较，P＜0.05为有统计学差异。

　　2  结 果

　　2.1  血压的变化 

　　置入骨水泥后，血压均发生不同程度的下降，特别在放置骨水泥后3～5 min内血压下降最明显，下降幅度达20％以上，持续时间较短，多数患者至10 min基本恢复到放置前水平，但有部分患者血压下降顽固。本组有3 例患者血压下降明显，达65/40 mmHg左右，需多巴胺维持血压，其中1 例患者需多巴胺维持至术后5 h方撤除。

　　2.2  心率的变化 

　　填入骨水泥后，心率明显增快，10 min内变化与放置骨水泥前有明显差异(P＜0.05)，3～10 min内与1 min相比有显著差异(P＜0.01)，30 min后基本恢复正常。但个别患者表现为心率下降，其中1 例心率下降至35次／min，静注阿托品和麻黄素后心率方回升。

　　2.3  心电图的变化

　　填入骨水泥后，随着血压的下降，部分患者发生心电图异常改变，表现为室上性、室性早搏、ST段改变，5 min后逐渐恢复。血压下降得越明显，心电图变化越显著。

　　3  讨 论

    Parvizi等［1］指出，在全髋关节置换时的猝死发生率为0.05％，而骨水泥的使用是其死亡的重要原因。20世纪50年代，Charnley首先将骨水泥应用于人工关节置换术中，随之发现注入骨水泥时可出现短暂和剧烈的血流动力学的波动。以后将其发现的如低血压、低血氧、肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等并发症，统称为骨水泥植入综合征［2］。骨水泥主要是由聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯单体液组成，为室温自凝粘固剂，主要用于关节置换术，可将植物体牢固地固定在活体骨上，提高关节的稳定性。然而这两种化合物混合时可产生中心温度达115℃的高温，导致大量甲基丙烯酸甲酯单体产生并释放入血，可引起一过性外周血管扩张、低血压和心动过速［3］。本研究发现，骨水泥充填后短时间内多数病人血压下降较充填前明显，心率也较前明显增快，但部分病人心率下降，并随之伴有心电图的改变。在放置骨水泥后3～5 min内变化最为明显，但持续时间较短，多数患者10 min内基本恢复到放置前水平，30 min全部恢复正常。这可能是因为甲基丙烯酸甲酯半衰期短暂(约为2 min)。有学者认为骨水泥有一定的心肌毒性作用［4］，骨水泥单体可能会较长时间地抑制心肌收缩功能，导致较长时间低心排低血压状态。所以，本研究发现有部分患者血压心率下降严重，部分患者发生室上性、室性早搏等异常改变。

    需行人工关节置换术的患者多为中老年人，心血管代偿能力差，且伴有多种疾病，对手术及麻醉的耐受能力下降，短暂剧烈的生命体征波动使手术麻醉风险明显增加。因此，术前对病情进行全面评估适当，术中密切监测血压、心率、心电图并及时处理十分必要。本组病人术前均完成常规检查，控制好血糖，以提高对麻醉及手术的耐受力。硬膜外阻滞麻醉镇痛肌松效果良好，又可降低此类手术的术后静脉栓塞率，因此适宜此类手术的麻醉。术中应严密监护生命体征，置入骨水泥前积极扩容，适当用一些缩血管药物和必要的糖皮质激素，以预防即将发生的血管扩张。术中尽量避开麻醉药作用高峰和麻醉平面过广对循环的影响。当血压下降时给予缩血管药，及时纠正低血压，调整心率在正常范围，对防止置入骨水泥后引起生命体征明显的波动有一定帮助。

【】
  　　［1］Parvizi J，Holiday AD，Ereth MH，et al.Sudden death during primary hip arthroplasty［J］.Clin Orthop，1999，(369)：39?48.

　　［2］Lamade WR，Friedl W，Schmid B，et al.Bone cement implantation syndrome.A prospective randomized trial for use of antihistamine blockade［J］.Arch O rthop TraumaSurg，1995，114(6)：335?339.

　　［3］唐建国，朋立超，黄鲁铨，等.全髋置换术扩髓及骨水泥灌注对血液动力学的影响及其机制［J］.临床麻醉学杂志，2002，18(10)：520?522.

　　［4］李瑞芳，李树人.老年人硬膜外麻醉下行股骨头置换术的有关问题［J］.临床麻醉学杂志，1995，11(2)：91?92.