胸腰椎爆裂骨折前路减压手术疗效分析

            作者：樊健 邵菁菁 唐红萍 邵云伟 张辉 高为人 倪向阳

【摘要】  目的 评价脊柱前路减压、植骨内固定手术胸、腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤的疗效。方法 23 例胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤病例采用前路脊髓减压、植骨、前路钢板内固定术，通过术前、术后影像学对比，了解椎间隙高度、植骨融合等情况，以Frankel评定法来评价病人神经功能恢复情况。结果 23 例患者术后随访4～16个月，平均9.5个月，全部病例椎间植骨均牢固融合，椎间高度和生理曲度保持满意，钢板螺钉未松动，神经功能恢复良好，有效恢复率为94％。结论 胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤采用脊髓前路减压、植骨固定方法可使骨折减压彻底，植骨融合率高，能有效维持椎间高度和生理曲度，有利于神经功能恢复，是治疗严重胸腰椎爆裂骨折的理想方法之一。

【关键词】  爆裂骨折 脊髓损伤 减压 前路钢板

　　Evaluation of the Clinical Outcome of Anterior Decompression in Thorocolumbar Burst Fracture

    Abstract：Objective  To evaluate the outcome of anterior decompression，bone graft and internal fixation in treating thorocolumbar burst fracture and spinal injury.Methods  Anterior decompression，bone graft and anterior plate were used in 23 cases of the thorocolumbar burst fracture with spinal cord injury.We contrasted the decompression，position of grafted bone and fusion with CT scan in pre?and post?operation and the recovery of nerve function with the international evaluation system of nerve function in spinal cord injury was evaluated.Results  The time of follow up was from 4 months to 16 months(average time was 9.5 months).The results show that all autograft with mesh between vertebral fused very well，maintenance of intervertebral height and physiology curves and recovery of nerve were satisfied，and no plate or screw loose.Conclusion  Internal fixation with anterior plate after anterior decompression and bone graft is an idea technique for severe thoracocolumbar spine burst fractures to facilicates a complete decompression，promote bone fusion，maintenance intervertebral height，physiology curve and recovery of nerve.

    Key words：burst fracture；spinal cord injury；decompression；anterior plate

    胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤为临床常见病，临床治疗目的为重建脊柱稳定及有效恢复神经功能。自1999年4月至2006年3月，对23 例胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤病例采用前路脊髓减压、植骨、钢板内固定术，疗效满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组23 例，男19 例，女4 例；年龄20～69 岁，平均41.3 岁。18 例伤后6 h内入院，5 例3 d后入院。受伤原因：事故伤8 例，高处坠落伤15 例。入院后予X线、CT及MRI检查，骨折损伤节段为T10～L3，1个椎体伤16 例，连续2个脊椎伤7 例，均为爆裂性骨折，椎体压缩均超过2/3。CT示骨折块及破碎椎间盘均突入椎管，椎管占位大于1/2，硬膜囊压迫严重，Cobb角30°～60°，平均42°，4 例刺破硬膜囊。脊髓损伤情况：脊髓完全损伤5 例，不完全性损伤18 例。神经损伤按Frankle分级，A级12 例，B级6 例，C级3 例，D级2 例。手术均在入院1～2周内进行。

　　1.2  手术方法 

　　本组入院病例如外伤8 h以内者，均采用大剂量甲基强地松龙冲击治疗。全部病例于伤后1 d～2周采用前路脊髓减压、植骨(肋骨或髂骨或钛网)、Z?plate钉板系统或Mossmaimi钉棒系统固定治疗。手术入路：腰段骨折采用胸腹联合切口，胸腰段骨折采用改良“L”切口［1］。手术显露伤椎及其上、下各一相邻正常椎体，分离并结扎上述显露椎体的节段血管，注意保护椎体前方大血管及椎旁交感神经链。在病椎上下相邻两椎体上距远端边缘与后缘8 mm(腰椎)或5 mm(胸椎)交界点各打入1枚Z?plate螺栓，椎体螺栓要穿过对侧皮质2个螺纹。撑开器撑开适宜高度后减压，病椎切除范围为伤椎椎体后1/2～2/3至对侧椎弓根，并切除与伤椎相连的上、下位椎间盘，使伤段脊髓充分减压，同时探查、修补硬膜囊及马尾神经。随后用切除的肋骨或髂骨或椎体松质骨填充的钛网置入上下椎体中柱，安上适宜长度Z?plate钢板加压锁紧，再分别拧入加强螺钉各1枚，同一椎体螺栓与螺钉间夹角为10°，C臂下观察钉及钛网位置，而后装上加锁螺钉。术区放置引流管，开胸施术者胸腔行闭式引流，逐层关闭伤口。依据病人脊髓神经功能情况制定下床功能锻炼的个体方案。

　　2  结 果

    23 例患者均获得4～16个月随防，平均9.5个月。通过以下几种方法评价。

　　2.1  放射学评价 

　　术后X线片示骨折均获骨性愈合，椎间矫正高度无丢失，上下椎体Cobb角为30°～80°，平均50°。未发现螺钉折断、钛板松动、断裂等并发症。

　　2.2  临床结果评价 

　　所有患者胸腰部屈伸、旋转基本不受限。14 例无明显腰痛，2 例轻微腰痛，不严重影响日常生活。脊髓神经均有一级以上恢复(见表1)，有效恢复率为94％［2］。表1  手术前后的Frankle分级  (略)

　　3  讨 论

    胸腰段是脊柱的转折点，损伤机会较多。该类骨折椎体常呈粉碎状，骨片侵入椎管，致使脊髓、马尾严重受压及损伤。怎样有效重建脊柱稳定性及最大程度恢复神经功能一直是骨科医生研究的热点。目前越来越多的学者认为，前路手术可以直接去除椎管前方的骨折片，较后路能更充分解除脊髓神经根压迫，为脊髓神经根功能恢复创造了有利条件［3］。生物力学研究也表明，在不破坏脊柱后柱稳定性的情况下进行脊柱前中柱的减压及植骨融合，更符合脊柱损伤病理及脊柱生物力学的要求［4］。

    胸腰椎前路内固定应用较后路内固定短，一方面传统理论认为胸腰椎病变中多数可经后路手术及椎弓根系统固定达到目的；另一方面则由于胸腰椎前方入路相对复杂，涉及胸、腹腔脏器及重要血管等结构较多，致使某些适合前路手术的病例被施行了后路手术。目前认为，当椎体骨折、椎管狭窄及后凸畸形程度较严重时，应选择前方入路，反之则可选择后方入路。本组通过对以上23 例病人手术治疗效果的观察与随访，体会到胸、腰椎椎体爆裂骨折采用这种治疗方法的优越性，尤其是前入路可直接解除来自脊髓前方的压迫，恢复原椎体高度的同时植骨融合并坚强固定，可使伤段脊柱获得即刻稳定，为病人术后早期康复提供了可能，同时也为神经功能的保护及恢复创造了必要条件。本组23 例病人神经系统功能应用国际脊髓损伤评分比较，不论感觉还是运动功能，术后6个月均比伤后有明显恢复。此外由于椎体前纵韧带较宽广且厚实，而后纵韧带较窄小且薄弱，因此，脊柱的屈曲压缩损伤暴力所致的爆裂骨折中，骨块容易突入椎管而压迫脊髓或马尾神经。而应用后路椎弓根复位固定正是利用韧带整复的原理，通过脊柱前、后纵韧带和纤维环的牵张使椎体高度恢复。由于后纵韧带薄弱，而且有研究表明椎体前柱高度丢失50％以上者，后纵韧带断裂的可能性很大，尽管术后椎体高度恢复，但突入椎管的占位骨块复位并不理想。虽然后路手术配合伤椎椎板切除可起到间接减压的作用，但来自脊髓前方的骨性压迫仍然存在，仍可造成脊髓的慢性损伤或阻碍。因此前路手术在此类骨折中具有不可替代的优越性［5］。

    胸腰椎前路手术的适应证：a)爆裂性脊柱骨折；b)脊柱骨折、脱位至椎管前方神经受压；c)伴有骨质疏松的外伤性椎体压缩性骨折；d)胸腰椎椎体肿瘤(特别是伴脊髓受压者)。一般认为适应于T7～L3的病例，但更高位的也可以。手术操作时应注意：a)在椎体次全切除的病例中，植骨块不宜太靠后，更不能倾斜，防止由于上下椎压力造成上下椎体后缘再骨折；b)手术应在C型臂X线机间断监视下进行，做到对钢板位置、钉的进入方向和深度、是否穿入椎间隙等情况进行监测；c)钛板植入前应使用试模，确保钛板与椎体弧度相匹配，以防应力发布不均，从而减少螺钉松动等并发症；d)植骨使用钛网，较传统的肋骨或髂骨具有优越性［6］。尽管我们在临床前路减压手术治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效较好，但由于观察例数和时间有限，远期效果还有待进一步观察和进一步大样本评价，手术适应证也有待进一步明确。

【】
  　　［1］司军，成红兵，潘丞中，等.胸腰段脊柱侧前方改良入路的临床应用［J］.骨伤，2005，18(3)：137?139。

　　［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1999：633?634.

　　［3］Altman DT，Donaldson WF.Thoracolumbar fractures［J］.Current Opinion In Orthopaedics，1997，8(2)：41?44.

　　［4］Okuyama K，Abe E，Chiba M，et al.Outcome of anterior decompression and stabilisation for thoracolumbar unstable burst fractures in the absense of neurological deficit［J］.Spine，1996，21(5)：620?625.

　　［5］Ramani PS，Singhania BK，Murthy G.Combined anterior and posterior decompression and short segment fixation for unstable burst fractures in the dorso lumbar region［J］.Neurol India，2002，50(3)：272?278.

　　［6］樊健，刘?，邵云伟，等.Pyramesh钛网配合Z?plate治疗严重胸腰椎爆裂性骨折［J］.临床骨科杂志，2005，8(2)：146?148.