MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折的内固定治疗
作者：姜源涛 马战备 宋兴建 张志桐 祁辉
【摘要】 目的 评价并比较对MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折应用手术的效果，以及对肘关节功能的影响。方法 自2004年以来对16 例MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折采用切开复位内固定治疗，术后根据情况进行功能锻炼。结果 MasonⅡ型骨折：优7 例，良3 例，优良率为100％；MasonⅢ型骨折：优0 例，良3 例，一般1 例，差1 例，骨折未愈合1 例。结论 MasonⅡ型骨折通过手术可达到良好的骨折复位，可最大限度恢复肘关节的功能；MasonⅢ型骨折的治疗需要根据情况进行治疗方法的选择。
【关键词】 桡骨小头骨折 内固定治疗 切开复位
桡骨小头骨折是常见骨折，常伴有前臂旋转功能障碍。对于严重不稳定的骨折单纯外固定难以维持对位，传统的治疗方法是桡骨小头切除术。随着对桡骨小头在肘关节外侧柱中稳定作用的重要性的认识和内固定技术的，以及人们对肘部外伤后功能恢复要求的提高，对复杂的桡骨小头骨折的处理不再局限于以前的石膏外固定或桡骨小头切除，越来越多的学者主张对可以保留的桡骨小头骨折采取内固定手术，对技术上无法满足固定要求的骨折采取桡骨小头切除或桡骨小头置换术。我科自2004年以来对16 例MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折采用切开复位内固定治疗，术后早期进行功能锻炼，获得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16 例，MasonⅡ型骨折10 例，MasonⅢ型骨折6 例。其中男11 例，女5 例；年龄21～54 岁，平均年龄42.6 岁。受伤原因：伤8 例，坠落伤2 例，前臂旋前伸展位摔伤6 例，其中1 例伴内侧副韧带损伤。
1.2 治疗方法
手术采用臂丛麻醉，驱血后上气囊止血带。术中根据情况采用肘关节外侧切口或Kocher切口。术中为了避免桡神经损伤可旋前患肢，切开部分旋后肌及环状韧带可充分显露桡骨小头，MasonⅡ型骨折有时不必切开环状韧带。对于MasonⅡ型骨折，将劈裂的桡骨小头骨折块复位后用1～2枚微型螺钉固定，将螺钉头埋于软骨下。对于MasonⅢ型骨折，由于是粉碎骨折，将骨折块复位后可用丝线将其临时固定，然后用微型螺钉或钢板固定。有2 例骨折累及桡骨颈，将骨折块取出后恢复解剖形态，用2～3枚微型螺钉固定后，再将桡骨头用2枚1.5 mm克氏针固定于桡骨颈，针尾折弯后埋于软骨下。直视及透视下骨折对位对线良好，旋转活动不受限，冲洗伤口修复环状韧带，逐层缝合伤口，常规放置引流管。部分MasonⅡ型骨折由于固定牢固可以不再使用石膏固定，三角巾悬吊开始进行肘关节屈曲及旋转练习，其他的用石膏托前臂旋后位固定，3～4周拆石膏开始功能锻炼。
2 结 果
所有患者均随访8～23个月，平均12个月。根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定度和疼痛情况，按照Bruberg和Morrey的肘关节评分标准［1］进行评分，满分为100分，95～100为优，80～94为良，60～79为一般，0～59为差。MasonⅡ型骨折：优7 例，良3 例，优良率为100％。MasonⅢ型骨折：优0 例，良3 例，一般1 例，差1 例，骨折未愈合1 例。结果一般者为骨折延迟愈合无法进行早期功能锻炼。差者为术后无力，活动时疼痛。功能差者和骨折未愈合者二期行桡骨头切除。
3 讨 论
桡骨小头骨折在肘部骨折中约占17％～19％［2］。根据Mason分型，对Ⅰ型骨折采用早期活动的功能性可以获得非常好的临床效果。MasonⅡ型骨折的治疗选择还存在不同看法，有人建议在局麻下检查前臂旋转范围，若旋前、旋后均有70°活动范围者主张非手术治疗，外固定及早期开始活动。有人认为应从X线片仔细分析病情，如果有手术适应证，不要放弃，针对孤立性大块移位骨折没有小碎片，可切开复位内固定［3］。还有人认为在闭合复位失败的情况下行桡骨小头切除术。有报道，桡骨小头切除术治疗粉碎性桡骨小头MasonⅢ型骨折的远期效果可以接受［4］，但并发症多，包括肘、腕关节以及前臂的疼痛［5］、肘关节外翻畸形［6］、创伤性肘关节炎以及肌力减弱等［7］。随着解剖学和生物力学研究的深入，人们对桡骨小头稳定肘关节作用愈加重视，认识到桡骨小头不仅在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外翻应力的重要结构，而且在骨间膜破裂(Essex?Lopresti损伤)时可防止桡骨近端移位［8］。加上骨科内固定物的改进和更新，临床上更多考虑对骨折的桡骨小头进行切开复位内固定，尽可能保留桡骨小头。如果骨折过于复杂，且肘关节的内侧稳定性良好，则行桡骨小头切除或桡骨小头假体置换。
通过对MasonⅡ型骨折的治疗发现通过手术方法可以使骨折达到解剖复位，部分骨折通过内固定后非常稳定，可以早期进行功能锻炼。部分骨折虽然达到解剖复位，由于所用器械的缘故不能达到坚强固定的效果，需要术后用石膏托外固定，但这两部分患者均得到了良好的治疗效果。Ⅲ型骨折的治疗比较复杂，少部分可以直接复位，用丝线与微型螺钉固定，还有一部分骨折，只有将骨折片取下才能复位，然后将桡骨小头固定在桡骨颈。通过治疗MasonⅡ型与MasonⅢ型桡骨小头骨折，作者体会：a)MasonⅡ型骨折通过手术可达到良好的骨折复位，可最大限度恢复肘关节的功能；b)MasonⅢ型骨折的治疗需要根据情况进行治疗方法的选择：Essex?Lopresti损伤需要保留桡骨小头，否则遗留严重的后遗症；术中可以在原位进行复位的骨折可以使用内固定保留桡骨头；如果骨折需要将粉碎的桡骨头取下后才能复位，没有合并肘关节内侧韧带的损伤可以切除桡骨头；如果强行保留，可能造成术后肘关节疼痛及活动障碍；对于内固定失败的病例可以二期切除桡骨头，同样能改善肘关节的功能，如果有条件及技术可以实行桡骨小头置换术。
【文献】
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