严重Pilon骨折的手术治疗

【摘要】  目的 探讨严重Pilon骨折的不同手术方法、手术时机及效果。方法 对1999年5月至2006年6月间46 例严重Pilon骨折分别采用有限内固定、有限内固定结合外支架固定及三叶草钢板内固定等方法进行手术治疗。按AO分类方式，所有患者均为C型，C1型10 例，C2型22 例，C3型14 例。开放性骨折11 例，闭合性骨折35 例。结果 所有患者术后均获得8～48个月的随访，平均20个月。踝关节功能按Mazur评价，优21 例，良12 例，可8 例，差5 例。主要并发症包括2 例皮肤坏死，2 例皮肤软组织感染，1 例骨感染，5 例钉道感染。结论 严重Pilon骨折根据不同的骨折类型、软组织损伤程度及医疗条件选择不同的手术方式和手术时机，均可取得良好的治疗效果。

【关键词】  Pilon骨折；严重骨折；固定方式

    Surgical Treatment of Severe Tibia Pilon Fractures

    Abstract：Objective  To discuss the operative methods，timing choices and outcomes of surgical treatment of severe tibia Pilon fractures.Methods  Since May 1999 to Jun 2006，46 patiens with severe tibia Pilon fractures were admitted and treated with limited internal fixation，limited internal fixation combined with external fixation or internal fixation with cloverleaf plate.All the cases were of type C fracture according to AO classification，there were 10 cases of type C1；22 cases of type C2；14 cases of type C3.11 cases were open fracture and 35 close ones.Result  All cases werefollowed?up form 8 to 48 momths，average 20 months.According Mazur scale for ankle joint，the result of the treatment was evaluated as excellent in 21 patients；good in 12 patients；fair in 8 patients and poor in 5 patients.Complications included wound dehiscence in 2 cases；infection in 2 cases；osteomyelitis in 1 case and screw path infections in 5 cases.Conclusion  In order to get satisfactory results，it is important to have the right choice and timing of surgery and correct method of fixation in severe tibia Pilon fracture.

    Key words  Pilon fracture；severe fracture；fracture fixation

    Pilon骨折是指胫骨下端累及关节面的骨折，为关节内骨折中较难治疗的一种创伤，不仅因为其本身为干骺端的严重粉碎骨折，而且使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的破坏，其并发症多，病残率高［1］。虽然治疗的手段在不断更新和修正，但至今仍是临床上一个棘手的问题。为此，作者对1999年5月至2006年6月间手术治疗的严重Pilon骨折46 例作一回顾性分析，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组46 例，男29 例，女17 例；年龄22～63 岁，平均36 岁。按损伤原因：车祸伤24 例，高处坠落伤12 例，重物砸伤6 例，绊倒扭伤4 例。按AO分型［2］，C1型10 例，C2型22 例，C3型14 例。合并腓骨骨折者42 例，开放性骨折11 例，闭合性骨折35 例。入院后经胫骨下段、踝关节正侧位X线片检查证实，其中16 例行踝关节CT扫描。

    1.2  治疗方法  所有患者入院后即予预防性抗感染、甘露醇及β?七叶皂甙钠等治疗，同时作积极的术前准备。11 例开放性骨折均给予急诊清创复位固定，35 例闭合性骨折在伤后12 h内行急诊手术24 例，11 例闭合性骨折因受伤时间超过12 h且局部肿胀明显伴有张力性水疱，先予跟骨持续牵引，待肿胀消退、软组织条件改善后于7～14 d内完成手术。遵循AO原则，对合并腓骨骨折者，取小腿腓侧切口，采用重建钢板或1/3管形钢板，首先给予复位固定，以恢复腓骨的长度。其次重建胫骨干骺端关节面，取胫骨前内侧切口时应至少距腓侧切口7 cm以上，以保证胫骨前缘皮肤血运。本组胫骨骨折单纯采用螺钉、骨片钉及克氏针等有限内固定的8 例，术后辅予石膏托外固定，其中2 例为开放性骨折。采用有限内固定结合外支架固定者20 例，其中6 例为开放性骨折。采用三叶草钢板坚强内固定者18 例，3 例为开放性骨折。胫骨干骺端骨缺损16 例予一期植骨，其中10 例取自体髂骨，6 例应用人工骨植骨。35 例闭合性骨折，5 例胫骨内侧皮肤挫伤严重，有坏死倾向，切除无血运皮瓣后，减张缝合胫前切口，腓侧切口一期对侧大腿中厚皮片游离植皮，其余均能直接闭合切口。11 例开放骨折经彻底清创后4 例有不同程度皮肤软组织缺损，2 例采用减张缝合，腓侧切口游离植皮；2 例采用交腿筋膜皮瓣覆盖创面。术后所有患者置于勃郎氏架上，抬高患肢，继续使用脱水剂和抗生素治疗，2周以上拆线，石膏托及外支架固定至少8周以上，具体负重时间据骨折愈合情况而定，一般需3个月左右，决不要早期负重。

    2  结    果

    本组46 例均获随访，最短8个月，最长4年，平均20个月。踝关节功能评定参照Mazur［3］标准，优21 例，良12 例，可8 例，差5 例，优良率72％。术后早期4 例发生皮肤软组织感染、坏死，其中2 例浅表感染经扩创及加强换药后创面二期愈合；2 例皮肤坏死经清除坏死组织后皮肤缺损，随予转移皮瓣修复创面。骨感染1 例，经予取出内固定后改用外支架固定而愈。外支架固定者并发不同程度钉道感染5 例，加强钉道护理后而愈。晚期并发症主要是创伤性关节炎及关节僵硬，本组有8 例，其发生率为17％。

    3  讨    论

    3.1  损伤特点  胫骨Pilon骨折常发生于车祸、高处坠落伤、工伤及绊倒扭伤等暴力下，占胫骨骨折总数的7％～10％［4］。它是一种累及胫骨远端关节面的骨折，这种高能量损伤由法国放射学家Destot于1911年首次提出描述：损伤发生时距骨在暴力作用下高速撞击胫骨远端穹隆部，使胫骨远侧干骺端吸收大部分能量，造成关节面内陷、嵌插及粉碎性骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对位不良使关节变得极不稳定［5］。严重Pilon骨折常同时伴有腓骨骨折和皮肤软组织严重损伤。

    3.2  分类  目前临床上对Pilon骨折的分类较多，现国内常用两种分类方法。a)Redi?Allgwer［6］分类法将Pilon骨折分为Ⅲ型，Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折；Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎压缩性骨折。b)AO分类法为胫骨下端骨折提供了更全面的描述，A型为胫骨下端的关节外骨折，据粉碎程度分为A1、A2和A3三个亚型；B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨骨干相连，也分为B1、B2和B3三个亚型；C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样也分为C1、C2和C3三个亚型。本组按AO分类均为C型骨折。

    3.3  手术时机  作为难的骨折之一，对Pilon骨折治疗的手术时机历来存有争议［7］。作者认为应根据Pilon骨折软组织损伤情况来决定手术时机，其正确判断和处理软组织损伤对Pilon骨折的治疗尤为重要，在此基础上能急诊手术的则尽量早期手术。急诊手术的优点有以下几个方面：a)早期复位固定骨折及关节脱位能及时恢复正常的解剖关系，改善踝关节周围软组织的血液循环；b)有利于踝关节周围软组织损伤的修复；c)有利于骨折的复位与固定；d)早期手术在伤后12 h内软组织肿胀高峰期到来之前进行，使踝关节内淤血能及时排出，降低关节内压力，促进局部血液循环；e)手术后创口引流，使术后渗液进一步排出，降低软组织压力，有利降低软组织水肿；f)骨折固定后能避免骨折端活动而加重软组织损伤；g)有利于创面换药，便于护理，减少感染发生。因此急诊手术适宜于开放性骨折或伤后在12 h以内、肿胀不明显、无张力性水疱、软组织损伤轻的闭合性骨折。本组行急诊手术35 例，其中24 例为闭合性骨折。当然，对于伤后时间超过12 h、局部软组织肿胀呈进行性加重、有明显的张力性水疱及软组织挫伤严重的病例，则应采取延期手术，否则如强行切开复位内固定，则有可能进一步加重软组织损伤，导致皮肤软组织坏死、切口裂开及钢板外露等严重并发症。本组11 例入院后即作持续跟骨牵引，同时作消肿和水疱创面处理，待局部软组织条件改善后予延期手术治疗。由于骨折发生2周后骨折端间出现血肿机化、骨质吸收等增加复位和固定的难度，也使踝关节失去早期功能锻炼的机会，因此作者认为应在骨折发生后2周内完成手术治疗。

    3.4  骨折的处理  对于严重Pilon骨折的固定，随着固定材料的不断丰富更新和外支架固定技术的不断完善，临床上处理骨折的手段越来越多，选择的范围越来越广。过去如手法复位、跟骨持续牵引、石膏托及夹板外固定等保守治疗方法，已逐步被临床放弃［8］。传统的保守治疗因为不能恢复关节面的平整、固定时间长、易出现畸形愈合和关节僵硬。作者认为应根据骨折类型和软组织损伤情况两方面来决定固定方式。对于骨折块较大、粉碎不严重及软组织条件较好者宜选用三叶草钢板内固定；对于骨折块较小、粉碎且软组织损伤严重的患者应首选有限内固定结合外支架固定；对于困难的患者可仅予有限内固定，但术后必须辅以石膏外固定。手术的进行应遵循AO治疗原则，首先，对合并腓骨骨折者采用1/3管形钢板或重建钢板固定，以恢复腓骨的长度。其优点在于腓骨周围有肌肉保护，血供好，易于愈合，腓骨有支撑胫骨的作用，增强踝关节的稳定性，从而为胫骨骨折复位创造条件，提供复位参照。其次，重建干骺端关节面，重点整复内踝、前外踝和后踝三个主要骨折块，将关节面下塌陷骨折块撬起使关节面达到解剖复位，关节面下骨缺损区植骨支撑，在此基础上恢复胫骨长度和干骺端的对位。在确认骨折已达到复位要求后，用三叶草钢板、有限内固定或有限内固定结合外支架等固定。对于严重Pilon骨折来说，作者体会钢板内固定和有限内固定结合外支架固定两种方法各有优势。目前使用的三叶草钢板设计合理，术中无需塑形，既具有相当的强度，厚度又较薄，对软组织刺激较小，并能提供踝关节的早期功能活动，术后的关节功能优于其他方法。其不足之处在于必须切开复位，骨膜剥离，会造成血供进一步减少，易致皮肤软组织坏死。而有限内固定结合外支架固定，符合微创手术的原理，其优点在于：a)局部软组织血运干扰小，剥离范围少，有利于骨折和软组织损伤的愈合；b)手术操作简单、安全，同时具有较坚强的固定；c)尤其对于开放性骨折，有利于创面换药和引流；d)术后可早期扶拐下地活动，于2～4周可定期放松远端万向关节，作早期的踝关节功能锻炼，有利于关节功能恢复。唯一美中不足之处在于钉道感染，常需要作钉孔护理。本组并发钉道感染5 例。

    3.5  植骨  由于Pilon骨折为高能量损伤，其作用力常导致骨折处嵌压或血供破坏，当骨折块复位或骨折端间撑开后，时有骨缺损发生，此时需用自体髂骨或人工骨作填充植骨，由此可促进骨折愈合和增加骨折稳定性［9］，减少骨不连或延迟愈合的发生。目前提倡首次手术时应积极采取植骨手段。本组16 例进行了一期植骨，随访发现骨折均一期愈合。

    3.6  并发症防治  严重Pilon骨折的并发症发生率高，可达45.1％［10］，一般可分为早期和晚期并发症。早期并发症主要为伤口裂开、皮肤坏死、表浅和深部感染，其发生可能与手术切口的位置、手术时机的选择、手术熟练程度等有关。为此，腓侧切口和前内侧切口的距离必须大于7 cm；术中操作应轻柔；在剥离时最好避免使用电刀，且作骨膜下剥离；不能强行缝合张力高的皮肤切口，宜作减张缝合。作者的体会是胫前切口一期缝合，腓侧切口可作延期缝合或一期植皮闭合。对局部皮肤坏死宜早期切除，尽早作皮瓣移植以覆盖创面。术中应严格执行无菌操作原则，外支架固定后应用75％酒精每日滴钉孔2～3次。晚期并发症主要是创伤性关节炎、关节僵硬、骨不连及骨延迟愈合，本组主要是创伤性关节炎和关节僵硬，共8 例，发生率17％。这可能与骨折粉碎程度、软组织损伤情况及是否行早期功能锻炼有关，治疗可考虑行关节融合术或截肢术，但必须严格掌握其适应证。

    总之，严重的Pilon骨折治疗较困难，并发症较多，必须引起临床医师的重视。术前应根据每一个患者的损伤情况制定个性化的治疗方案，选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，术后注意并发症的防治，这样才会取得良好的治疗效果。

【】
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