移位Pilon骨折的治疗

【摘要】  目的 探讨延迟切开复位内固定，早锻炼、晚负重Pilon骨折的效果。方法 手术治疗移位Pilon骨折32 例，按Mazur评分标准进行10～48个月(平均29个月)随访观察分析。结果 优24 例，良4 例，可4 例，优良率达87.5％。结论 良好复位内固定、早期关节活动、晚期负重是治疗移位的Pilon骨折的关键。

【关键词】  Pilon骨折；手术；内固定

    Treatment of Translocated Pilon Fracture

    Abstract：Objective  To explore the effects of delayed operative inner restitution and fixation plus early exerercie and late weight?loading for the treatment of translocated pilon fracture.Methods  32 cases of translocated pilon fracture received this operation.A follow?up of 10 to 48 months(29 months on average) was done based on Mazur grading criteria.Results  Results showed that 24 cases reached excellent results，4 cases good with an excellence rate of 87.5％.Conclusion  Delayed operation，good restitution and fixation，early exercise of joint and late weight?loading are the key factors in the treatment of translocated pilon fracture.

    Key words：pilon fracture；operation；internal fixation

    按Redi?Allgwer分型，移位的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折常见于高能量损伤，骨关节与软组织损伤并重，手术治疗该类骨折难度较大。自2000年1月至2005年10月我院手术治疗Pilon骨折32 例，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组32 例，男28 例，女4 例；年龄20～50 岁，平均35 岁。致伤原因：车祸伤3 例，高处坠落伤29 例；闭合骨折26 例，开放骨折6 例。合并颅脑损伤3 例，脊椎骨折5 例，合并上肢骨折1 例。手术时间5～12 d。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  开放骨折治疗  伤口仅行清创缝合，留置引流条，患肢置于勃朗氏架上，应用抗生素及脱水药物，局部持续冷敷处理，观察软组织血运情况。闭合骨折同开放骨折清创术后处理。

    1.2.2  手术方法  本组病例均合并腓骨骨折，先取后外侧切口复位腓骨骨折，用重建板、腓骨远端解剖板或1/3圆形板固定，再行前内侧切口显露胫骨，暴露胫骨远端关节面，将嵌压、移位的关节面整体撬拨下压复位，克氏针临时固定，C型臂检查骨折复位满意，用自体髂骨填充骨缺损，选用预弯塑型的三叶板固定或辅助应用重建板固定。关节面碎裂的较小骨碎片无法固定可取出弃用，内固定效果不确切者石膏固定4～6周。

    2  结    果

    随访10～48个月，平均29个月。本组病例骨折均愈合，骨折复位良好，未出现术后再移位情况，也未出现深部感染。踝关节功能采用Mazur评分法［1］进行评定，优24 例，良4 例，可4 例，优良率达87.5％。典型病例图片见图1～2。

    3  讨    论

    3.1  手术时机  移位Pilon骨折的难点是必须兼顾骨与关节损伤和周围的软组织损伤。本组病例均急诊治疗骨折，因为高能量损伤造成骨折，伤后软组织的损害程度难以确定，治疗中发现局部皮肤擦伤后出现浅层的皮肤缺血坏死，早期手术有可能出现皮肤全层坏死及骨外露，增加感染

    图1  移位Pilon骨折术前正侧位X线片图2  移位Pilon骨折术后正侧位X线片

    机会。笔者认为延迟数日待软组织条件允许再手术治疗是取得良好结果的关键。跟骨牵引有利于增加组织张力和促进骨折早期复位，抬高患肢冷敷有利于伤肢血液循环，减少血肿形成。上述处理5～12 d基本可以达到满足手术安全的皮肤条件，即表面水疱消退、擦伤处上皮形成、手术切口皮纹征出现。

    3.2  骨折治疗  手术过程要避免骨折周围软组织造成进一步损伤，两处切口间距应不小于7 cm，切口内不做皮下剥离，腓侧切口宜稍偏后。Pilon骨折形成受力主要是轴向压力、旋转及直接打击，造成关节间嵌压碎裂。依据X线片和三维CT情况看内踝、前外侧骨块和后唇骨块碎裂相对较轻，可做为复位参照物。另外腓骨远端骨折固定后，下胫腓关系由于韧带牵拉，相对位置基本复位，直视下以距骨为模板进行复位，关节顶部塌陷可由正常骨质开窗用顶棒复位，前缘嵌压骨折用骨撬由距骨关节面2 cm处整体向下翻转，重建踝穴。骨质缺损填充所用的自体髂骨应切取大块骨，按缺损形状修剪成形，与松质皮质骨混合应用以加强支撑作用。20世纪90年代开始较多学者应用外固定结合有限内固定治疗来减少对骨及软组织血运的医源性破坏，获得了满意的治疗效果［2］。这种方法更适合应用于Ⅲ型的PilonⅢ度的开放骨折，AO三叶钢板为直形板，应根据胫骨远端内侧面复位情况进行塑形。钢板远端螺钉孔较多，可有效抓持骨块，稳固固定内侧部分，不易发生胫骨内翻，钢板本身设计较薄，所占空间较小，对表面软组织张力较小。如胫骨远端前外侧骨折及后踝骨折有移位，可行螺钉固定或重建钢板前方辅助固定。

    3.3  术后处理  如果术中发现骨折粉碎内固定不确定，可行石膏固定4～6周，抬高患肢，主动功能锻炼，拆线后辅助理疗，不负重早期锻炼。本组病例4～8周踝关节功能基本达到正常。建议负重时间在12周以后，选择正确时机，相对坚固的内固定，早锻炼，晚负重，方能取得良好的关节功能，减少创伤性关节炎的发生。

【】
  ［1］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long?term follow?up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1979，61：964?975.

［2］Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al，A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1999，13(2)：78?84.