胸椎黄韧带骨化症临床研究

          作者：曹正春，杨淮海，严进，唐杏

【摘要】  目的 探讨胸椎黄韧带骨化症的诊断特点及改良手术的疗效。方法 我院从1995～2005年收治的28 例胸椎黄韧带骨化症的患者并对其手术疗效加以分析。结果 28 例患者全部获得随访，随访时间6～36个月，平均23个月。术后JOA评分为6～11分，平均9.3分，恢复率为73.6％，优良率为84.5％。结论 临床表现结合CT及MRI检查是诊断胸椎黄韧带骨化症的有效手段，改良的外科手术方式安全可靠，手术疗效佳。

【关键词】  胸椎；黄韧带骨化症；手术改进

    Study of Clinic and Outcome of Thoracic Myelopathy Caused by Ossification of Ligamenta Flava

     Abstract：Objective  To study the diagnosis of thoracic myelopathy caused by ossification of ligamenta flava(OLF) and the effect of the improved surgical procedure.Methods  28 patients with thoracic myelopathy caused by ossification of ligamenta flava from 1995 to 2005 were analyzed retrospectively.Results  25 patients were followed up from 6 to 36 months with an average of 23 months.The postoperative average JOA scale score was 9.3 points(rang 6 to 11)，the recovery rate was 73.6％ and the excellent and good rate was 84.5％.Conclusion  Clinic history and neurological examination assosciated with MRI and CT are the important means of OLF，improved surgical technique is effective.

    Key words：thoracic vertebrae；ossification of ligamenta flava；improved surgical technique

    胸椎黄韧带骨化症所致的胸椎管狭窄临床较少见，临床表现复杂而且不典型，常因误诊而延误胸椎黄韧带骨化症的诊断和，从而影响胸椎黄韧带骨化症手术的疗效。随着CT及MRI在临床的广泛应用，有效地提高了胸椎黄韧带骨化症的诊断率，但是胸椎黄韧带骨化症的手术难度大、风险大，给临床医师提出了更高的要求。我院从1995～2005年共收治了25 例胸椎黄韧带骨化症患者，对其手术方式作了一些改进，取得了良好的疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共25 例，男16 例，女9 例；年龄33～65 岁，平均53.5 岁。病程3～25个月。上胸椎黄韧带骨化症所致(T2～6)12 例，下胸椎(T7～12)13 例；累及单节段为18 例，多节段7 例。

    1.2  临床表现  病人的起病较缓慢，起初下肢麻木(17 例)，感觉异常(16 例)，间隙跛行(10 例)，单肢或双下肢无力(13 例)，胸腹部紧缩感(9 例)，下肢放射痛(10 例)，腰背部疼痛(9 例)，病情进行性加重，晚期可出现截瘫。主要体征有单侧或双侧肌力减退(16 例)，胸脊髓不同平面以下感觉减弱或消失(16 例)，下肢的肌张力增高(9 例)，浅反射减弱(11 例)，锥体束征阳性(13 例)。

    1.3  影像学检查  25 例病人均行MRI检查，有22 例同时作了CT检查。矢状位T1和T2加权像与相应病变水平蛛网膜下腔后部出现低信号，向前压迫硬脊膜及相应的脊髓。CT检查提示胸椎管明显狭窄，黄韧带骨化。

    1.4  手术方法  患者俯卧位，硬膜外麻醉6 例，插管全身麻醉19 例。以病灶为中心，取棘突正中切口，范围包括病灶上下各两个椎体，剥离后显露两侧的椎板及小关节。用磨钻沿两侧椎板的外侧开槽，磨钻不能突入椎管，磨至椎管内层的骨皮层，然后于病变节段上下正常的部位开窗2.0 cm×2.0 cm大小，采用上下会师的方法将骨化部分形成桥状。先将骨化部位对侧的椎管充分扩大，紧贴椎管的侧壁截断骨桥，使其漂浮于椎管内，小心分离后取出。椎管扩大后，剩余狭窄部分很明显，然后紧贴骨化的黄韧带的侧方，以小骨刀小心地凿断骨化的黄韧带，小心地分离取出，予以减压，术毕患处放置橡皮管引流24～48 h。

    2  结    果

    本组25 例，手术时间为120～180 min，平均为150 min；术中出血约500～1 000 mL，平均680 mL。术后随访6～36个月，按照JOA评分及Hirabayashi恢复率评价手术效果［1］。评分标准：躯体感觉2分；下肢运动为4分，感觉2分；括约肌功能为3分；正常为11分。恢复率75％～100％为优，50％～74％为良，25％～49％为可，不及25％为差。本组25 例患者术前JOA评分为1～9分，平均为4.3分；术后JOA评分为6～11分，平均9.5分，恢复率为73.6％，优良率为84.5％。术后25 例均行CT检查，提示椎管减压充分，术后2 例患者的功能恢复较差，此2 例患者的病史已1年多，术后功能恢复的效果明显不如病史为3个月的患者。

    3  讨    论

    胸椎黄韧带骨化症的解剖特点［2］：胸椎的椎板增厚，可达20～25 mm，关节突增生肥大，向椎管内聚，特别是上关节突向椎管内增生前倾，压迫脊髓后侧方。黄韧带肥厚达7～15 mm，骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板，使椎板增厚可达30 mm以上。多数骨质硬化，如象牙样改变，少数病例椎板骨质疏松手术时出血较多。硬膜外间隙消失，胸椎硬膜外脂肪本来较少，因椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而静脉淤血，故咬开一处椎板后，常有硬膜外出血，硬脊膜增厚，有的病例可达2～3 mm，约束着脊髓。当椎板切除减压后，硬膜搏动仍不明显，剪开硬膜后，脑脊液搏动出现。多数病例硬脊膜轻度增厚，椎板减压后即出现波动。由上述病理改变可以看出，构成胸椎管后壁及侧后壁关节突的骨及纤维组织均有不同程度增厚，各椎管内占位使椎管狭窄，压迫脊髓。在多椎节胸椎管狭窄，每一椎节不同部位的狭窄程度并不一致，以上关节突上部最重，由肥大的关节突、关节囊与增厚甚至骨化的黄韧带一起向椎管内突入，呈一横行骨纤维嵴或骨嵴压迫脊髓。传统方法为后路全椎板切除减压术，手术方法有：a)全椎板切除脊髓减压术：这种手术方法主要以薄唇的椎板咬骨钳逐步蚕食的方法切除椎板，以达到减压的目的；b)整块半关节突切除术：这种手术方法是在两侧关节突处开槽，使用气动电钻开槽后，使整块骨板与脊柱的主骨分离，漂浮在硬脊膜上。以上两种手术方法的手术危险都比较大，因为胸椎黄韧带骨化症所致的胸椎管狭窄有以下特点：a)椎板的间隙很窄，上位椎板盖于下位椎板上缘上，实际在手术中椎板的间隙消失；b)压迫脊髓的不仅仅是增厚的椎板与黄韧带，还有增生肥大的关节突突入椎管，从而使减压的宽度应当包括关节突的内侧半，增加了手术的难度及风险；c)即使非常小的薄唇椎板钳插入椎板下咬除椎板，也难免会加重脊髓的损伤，手术的操作很困难。采用改良的手术方法治疗胸椎黄韧带骨化症所致的胸椎管狭窄，即头尾开窗，两侧截桥。与其他方法相比，这种方法不以磨钻直接打磨骨化的黄韧带，而是在骨化的黄韧带的头尾侧椎板上以磨钻及薄口枪钳开窗，然后向侧方扩窗，向中间扩大，使胸椎管骨化的黄韧带处形成桥状，在直视下扩大胸椎管狭窄处的容积，使压迫的脊髓得到最充分的减压，以磨钻或者锐利的小骨刀紧贴椎管的侧壁截断骨桥，然后小心地分离取出。这样即可达到减压的目的，极大地提高了临床治疗效果，降低了手术风险。

    胸椎黄韧带骨化症的诊断比较复杂，王全平报告84％的胸椎管狭窄患者有胸椎黄韧带骨化［3］，它主要累及下胸椎，其次为上胸椎，中胸椎最少。病变有的局限，有的广泛，甚至跳跃存在。为此将其分为三种类型，局灶型：骨化局限在两个节段之间；连续型：骨化连续3个节段上；跳跃型：局灶或连续的胸椎黄韧带骨化间断地分布各段胸脊柱，之间无骨化的节段。本组局灶型约占25.6％，连续型占53.8％，跳跃型占20.6％。单纯的胸椎黄韧带骨化症在早期表现为间歇性跛行或伴发腰腿疼痛，容易误诊为腰椎管狭窄或颈椎病；典型的胸椎黄韧带骨化症表现为下肢的上运动神经元损害症状和体征。但是位于下胸椎或胸腰段的胸椎黄韧带骨化症由于压迫脊髓的腰膨大或圆锥，可能表现为膝或跟腱反射消失、肌肉萎缩、肌张力下降等主要特征的下运动神经元损害，此时很容易误诊为中央性腰椎间盘突出或脊髓自身的疾病。如果上下胸椎同时有胸椎黄韧带骨化症或合并有腰椎管狭窄，则可能同时存在上下运动神经元性或神经根性损害。诊断胸椎黄韧带骨化症并不困难，患者往往为中年人，无明显原因，逐渐出现下肢麻木无力及僵硬不灵活等截瘫症状，呈慢性进行性加重，或因轻微的外伤而加重，耐心细致的询问病史，检查有关的体征，考虑到可能为胸椎黄韧带骨化症，作MRI或结合CT检查，就能很好地作出正确的诊断，做到早发现、早诊断、早治疗，争取最佳治疗效果。

    全椎板切除椎管减压是治疗胸椎黄韧带骨化症最常用的方法，但是长期以来，手术治疗的效果并不尽如人意。自1995年以来，我们采用改良的手术方法［4］，即头尾开窗、两侧截桥的手术方式行后路全椎板切除椎管减压治疗25 例患者，取得了很好的疗效。与其他方法相比，这种方法不以磨钻直接打磨骨化的黄韧带，而是在骨化黄韧带的头尾两侧椎板上以磨钻磨削，撬棒，上下开窗，然后向侧方扩窗，向中间扩大，使胸椎管骨化的黄韧带处形成桥状，在直视下扩大胸椎管狭窄处的容积，使压迫的脊髓得到最充分的减压，以磨钻或者锐利的小骨刀紧贴狭窄椎管的对侧壁截断骨桥，充分扩大狭窄部位椎管的容积，增大缓冲的空间，然后小心地分离取出。这样做的好处在于磨钻不直接作用于骨化的黄韧带，从而避免了震动及高温对脊髓的损害，手术安全、稳定、可靠。虽然如此，但这种手术的难度大，风险大，手术时思想一定要高度集中，小心吸引器损伤脊髓，术前一定要反复向病人及其家属说明手术的风险，做到术前高度重视，术中细致入微，术后加强管理。

【】
  ［1］Okada K，Oka S，Tohge K，et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum；clinicopathologic study and surgical treatment［J］.Spine，1991，16(3)：280?287.

［2］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨［M］.北京：人民军医出版社，1991：1121?1122.

［3］王金平，陆裕朴，李埝生.胸椎管狭窄22例的病理及手术治疗的经验［J］.中华骨科杂志，1993，13(1)：15.

［4］盛伟斌，艾尔肯·沙德尔，欧阳甲，等.胸椎黄韧带骨化症的诊断和外科治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(8)：457?462.