Sanatmetal前臂髓内钉微创技术临床应用

            作者：施俊武，任加津　陈国华，池永龙，郭晓山

【摘要】  目的 探讨应用Sanatmetal前臂髓内钉尺桡骨骨干骨折的手术疗效。方法 2005年7月至2007年3月，应用Sanatmetal前臂髓内钉治疗前臂骨折32 例，其中男18 例，女14 例；年龄26～71 岁，平均42 岁。前臂尺、桡骨双骨折17 例，尺骨骨折8 例，桡骨骨折7 例。32 例中多段骨折7 例，陈旧性骨折骨不连2 例。结果 术后随访3～21个月，平均7个月。术后无病例发生伤口感染及出现髓内钉断裂或松动，32 例患者均完全骨性愈合，愈合时间平均为4个月。按Anderson评分标准评定，优28 例，良4 例。肘关节伸屈活动功能丧失5°～30°，平均17.5°；前臂旋前功能丧失10°～35°，平均21.6°；旋后功能丧失10°～40°，平均27.5°。结论 应用Sanatmetal前臂髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折，具有手术损伤小、固定牢固等优点，是治疗前臂骨折较理想的手术方法。

【关键词】  骨折；骨折固定术；尺骨；桡骨；髓内钉

    Application of Sanatmetal Forearm Intramedullary Nail for the Treatment of Forearm Fractures

      Abstract：Objective  We used Sanatmetal forearm intramedullary nail to treat the patients of forearm fractures and observed the effect.Methods  From July 2005 to March 2007，32 patients of forearm fractures were treated by using Sanatmetal forearm intramedullary nail.There were 18 males and 14 females.Patients′age ranged from 26 to 71 years，with an average of 42.There were 17 cases of radius and ulna fractures，8 cases of radius fracture and 7 cases of ulna fracture.Among them，7 cases had multisegment fractures and 2 was non?union.Results  The follow?up period was from 3 months to 21 months，with an average of 7 months.All cases healed uneventfully.There was no infection and no intramedullary nail breaking or loosening.Bone union was seen in all patients.The average healing period was 4 months.According to Anderson′s evaluation standard，there were 28 cases graded as excellent，4 cases as good.The average loss of elbow motion，forearm pronation and supination were 17.5°，21.6°，and 27.5°respectively.Conclusion  Using Sanatmetal forearm intramedullary nail for treatment of forearm fractures possesses the virtue of minor injury，secure fixation.It has good effects in bone healing and forearm functional recovery.

    Key words：fractures；fracture fixation；ulna；radius；intramedullary；nail

    外伤中前臂骨折较常见，约占骨折总数的11.20％(包括合并脱位者)［1］。对前臂骨折的治疗常采用手法复位外固定或切开复位钢板内固定术。保守治疗大多数结果不满意；切开复位钢板内固定，创伤大，易造成骨折延迟愈合甚至不愈合，去除内固定后有再骨折的可能。2005年7月至2007年3月，我们应用Sanatmetal前臂髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折，效果良好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共32 例，男18 例，女14 例；年龄26～71 岁，平均42 岁。左侧17 例，右侧15 例。尺桡骨双骨折17 例，单纯桡骨骨折8 例，单纯尺骨骨折7 例。32 例中多段骨折7 例，陈旧性骨折骨不连2 例。骨折类型：横形骨折14 例，斜形骨折7 例，粉碎骨折11 例。致伤原因：车祸伤18 例，摔伤14 例，均为闭合性骨折。入院后行闭合复位穿钉手术29 例，切开复位穿钉手术3 例。选用Sanatmetal前臂髓内钉系统，包括导向器、打拔器、髓腔钻、BETE尺桡骨髓内钉。BETE?U尺骨髓内钉直径3 mm，近端直径7 mm，长度有200～305 mm七种，15 mm进制；BETE?R桡骨髓内钉：依据三点固定原理，适合髓腔的解剖结构，依靠髓内钉进入髓腔变直后恢复原形曲度的力量进行固定，长度有200～275 mm五种，15 mm进制。

    1.2  手术方法

    1.2.1  尺骨骨折  患者仰卧位，前臂置于C型臂下，前臂外展，肘关节屈曲90°。常规外科准备后，在尺骨鹰嘴处做1 cm小切口，切开皮下组织，暴露鹰嘴。在尺骨鹰嘴尖部最近端(切入点应与钉在同一方向)，用凹钻钻开髓腔，近端尺骨不需扩髓，有必要可用绞刀扩髓(仅限近端)。将合适的尺骨主钉装在瞄准器上固定，钉的凸面向着瞄准器柄，轻击尺骨主钉固定器尾端，将主钉打入尺骨髓腔内。不可用重槌，且不可旋转主钉，以免破坏远端的稳定性。C臂机透视下检查两个平面主钉位置及骨折复位情况，满意后锁定近端锁钉。

    1.2.2  桡骨骨折  体位同尺骨髓内钉。在桡骨远端Lister结节的桡侧，作1 cm的纵形切口，钝性分离皮下组织，避免损伤桡神经浅支。将桡侧伸腕短肌牵向桡侧，进钉点位于桡骨远端距关节面5 mm处，凹钻开髓腔，无须扩髓，将选好的髓内钉装在“T”型手柄上插入，注意不要穿透对面的骨皮质。旋钉进入髓腔，如有必要，可轻击帮助进入(不可重击)。C臂机透视下检查两个平面主钉位置及骨折复位情况，钉尾部5 mm应用外用“T”型手柄压紧，贴于骨外壁。

    1.3  手术注意事项

    1.3.1  完善的术前准备  骨折固定的稳定性取决于髓内钉与骨之间稳定的界面、钉的形状及近端交锁固定。不同的骨折类型、骨折片的大小及形状非常重要，需要常规X线术前检查及健侧肢体摄片，选择髓内钉时特别注意髓内钉长度要充分。

    1.3.2  正确选择进针点  这是决定髓内钉能否顺利置入的关键。术中可试行手法复位，闭合穿针，如遇困难，建议及时小切口切开，以利骨折复位及缩短手术时间。对多段骨折的患者，扩髓前经皮用巾钳或经一小切口用持骨钳将多段骨折的中间骨折块固定，防止扩髓时旋转造成骨块上软组织的剥离。禁用暴力，防止骨折劈裂。

    1.4  术后处理  术后用前臂支具外固定4～6周，允许前臂屈伸运动，6周后逐步加强前臂旋转运动。

    1.5  评定标准  根据Anderson［2］评分标准，优：骨折愈合，肘或腕关节伸或屈功能丧失小于10％，前臂旋转功能丧失小于25％；良：骨折愈合，肘或腕关节伸或屈功能丧失小于20％，前臂旋转功能丧失小于50％；可：肘或腕关节伸或屈功能丧失大于30％，前臂旋转功能丧失大于50％；失败：骨折不愈合或畸形愈合或伴有没解决的骨髓炎。

    2  结    果

    术后随访3～21个月，平均7个月。术后无病例发生伤口感染，未出现髓内钉断裂或松动。术后骨折愈合时间为2～6个月，平均4个月。X线片显示骨折部位完全骨性愈合，基本达到或接近解剖复位。按Anderson评分标准评定，优28 例，良4 例。肘关节伸屈活动功能丧失5°～30°，平均17.5°；前臂旋前功能丧失10°～35°，平均21.6°；旋后功能丧失10°～40°，平均27.5°。见图1～2。

    3  讨    论

    图1  左尺桡骨骨折，月骨周围脱位、豌豆骨骨折术前X线片图2  左尺桡骨骨折，月骨周围脱位、豌豆骨骨折术后X线片

    3.1  前臂的解剖特点和方法  前臂具有重要的旋转功能，如骨折畸形愈合可造成旋转功能受限。前臂单骨折(桡骨或尺骨)，成角畸形在5°～10°时，其旋转范围明显减少；前臂双骨折，成角畸形小于5°时，即出现明显的旋转功能障碍。因此，对前臂骨折，应尽量争取达到解剖复位。由于前臂肌群较多，功能复杂，闭合复位常较困难，外固定也较难。传统的闭合复位石膏外固定方法，由于前臂解剖结构的特点，闭合复位很难使尺桡骨骨折获得满意的复位以及保持良好的位置。曾有报道，通过闭合复位进行治疗的尺桡骨骨折，71％的患者最终结果不满意。因此，除非有明显的手术禁忌证，该方法已很少应用。目前应用最广泛的是切开复位，加压钢板螺丝钉固定，这是由于除所有长骨干骨折常见的问题外，尺桡骨骨干骨折还存在一些特殊问题［3，4］。除恢复肢体长度、对位和轴线外，如果要达到良好的旋前和旋后活动范围，还必须取得正常的旋转对线。因此，对前臂骨折的治疗不应做为一般骨干骨折来处理，而应像对待关节内骨折一样来处理，这样才能最大限度地恢复前臂的功能。经过多年对钢板质量和设计的逐渐改进以及手术技术的提高，该方法的治疗效果相当满意。然而众所周知，切开复位钢板内固定，具有创伤大、暴露范围广、骨折端血运破坏严重等特点，属于偏心固定，应力遮挡效应高，不愈合发生率为3.7％～10.3％，再骨折发生率为3.5％～25％［5］，术后位于前臂的手术瘢痕也给患者的美观带来一定的影响。因此，对于节段性骨折、皮肤条件差、加压钢板内固定失效或不愈合、多发骨折、合并骨质疏松等患者，前臂髓内钉较钢板内固定更具明显的优越性。常用的髓内针固定虽具有损伤小、易取出等优点，但其稳定程度较差，骨折端易发生分离、旋转及成角，而骨折端受剪切和旋转应力的影响，妨碍了骨折的愈合，可导致骨不连［1］。

    3.2  Sanatmetal前臂髓内钉的优点  1959年自Sage首先发明并使用前臂髓内钉系统以来，其较为迅速。目前，除Sage髓内钉外，还有True?Flex、SST、ForeSight髓内钉和Sanatmetal前臂髓内钉［4］。Sanatmetal前臂髓内钉固定与钢板固定和传统的髓内钉固定相比较，具有以下优点：a)设计合理，根据病人髓腔与长度的不同，可选择不同尺寸的口径与长度，对多段尺桡骨骨折更为合适；b)皮肤切口较小，局部损伤较轻，不剥离或少量剥离骨膜。做闭合穿钉时，一般不需要进行骨移植；c)BETE?U尺骨髓内钉直径3 mm，远端为三角形截面，一面带刃的结构特点可以适应绝大多数尺骨髓腔而无须扩髓。BETE?R桡骨髓内钉依据三点固定原理，适合髓腔的解剖结构，依靠髓内钉进入髓腔变直后恢复原形曲度的力量进行固定。固定牢固、无须锁钉、操作方便，可有效防止骨折端旋转及成角等；d)取出较为容易，且去除髓内钉后不会出现骨干应力集中而造成再骨折；e)采用有限切开方法进行骨折复位与固定，可最大限度地保护骨折断端特别是中间骨折段的血运，减少骨坏死的发生，促进骨折的愈合；同时由于手术创伤小(单根骨折可在C臂机下先闭合复位，然后再行髓内钉固定)，可将软组织损伤与感染发生的机会减少到最低程度，对术后前臂与手功能的恢复是非常有利的。

    3.3  注意事项  a)进针点一定要准确，桡骨的进钉点位于桡骨远端距关节面5 mm处，尺骨的进钉点位于尺骨鹰嘴的中心线及髓腔的中央；b)应用交锁髓内钉治疗前臂骨折，尤其是在进行闭合复位插钉时，骨折端的复位常较困难，特别是对旋转移位较难纠正时应积极采取小切口切开复位；c)术后前臂支具外固定4～6周，允许前臂屈伸运动，6周后逐步加强前臂旋转运动。

    本组应用Sanatmetal前臂髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折32 例，达到了满意的临床效果，骨折完全愈合。部分病人前臂旋转功能受到不同程度的影响，可能与病人前臂软组织损伤的严重程度有密切关系。Sanatmetal前臂髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折，具有手术损伤小、固定牢固等优点，是治疗前臂骨折较理想的手术方法。

【文献】
  ［1］张长青，曾炳芳，唐明杰，等.应用前臂交锁髓内钉治疗前臂骨折［J］.中华手外科杂志，2004，20(1)：18?20.

［2］Anderson LD，Sisk D，Tooms RE，et al.Compression?plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1975，57(3)：287?297.

［3］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［J］.第9版.济南：山东技术出版社，2004：2277?2278［4］Lee S，Nicol RO，Stott NS.Intramedullary fixation for pediatric unstable　forearm fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，(402)：245?250.

［5］Ruedi TP，Murphy WM.骨折治疗的AO 原则［M］.王满宜，杨庆铭，曾炳芳，译.上海：华夏出版社，2003：45?50.