节段性胫腓骨骨折的手术治疗

【关键词】  股骨干 侧股骨 骨折

　　股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种少见而又复杂的骨折，常由高能量损伤所致，随着、建筑业的迅猛，其发生率有不断增加的趋势。合并的股骨颈骨折因比较隐蔽，易致延迟诊断或漏诊［1］，从而使临床十分棘手，并易导致医疗纠纷发生。现将我院2000年6月至2006年6月间收治的13 例患者资料回顾分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组13 例，男9 例，女4 例；年龄20～74 岁，平均42 岁。右侧6 例，左侧7 例。受伤原因：交通事故伤10 例，高空坠落伤3 例。其中开放性骨折7 例，闭合性骨折6 例。股骨干骨折：中段4 例，中下段9 例。按AO分型，A2型1 例，B2型5 例，B3型4 例，C1型2 例，C2型1 例。股骨颈骨折按照Garden分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例。合并伤：重型颅脑损伤5 例，骨盆骨折4 例，多发肋骨骨折伴血气胸2 例。

　　1.2  诊断时间及治疗方法 

　　13 例中，8 例在首诊时即做出诊断。漏诊5 例，漏诊率为38.5％，其中股骨中段骨折1 例，中下段骨折4 例。1 例于伤后2 d内再次阅片可疑股骨颈骨折，后经CT和MRI检查证实。2 例术中透视发现，2 例分别于术后的第7、10天，因功能锻炼时同侧髋部疼痛、活动受限而摄片发现。13 例均手术治疗，股骨中段骨折4 例采用股骨重建钉固定，其中1 例术后摄片发现有股骨颈骨折，再次手术行空心加压螺钉固定。股骨中下段骨折中5 例使用钉板系统固定，4 例使用股骨髁上交锁髓内钉固定，股骨颈骨折全部采用空心加压螺钉固定(术后漏诊1 例亦予空心加压螺钉补救)。

　　2  结果

　　本组13 例均获得随访，随访时间12～36个月(平均22个月)，所有骨折均骨性愈合。无切口感染、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞及坐骨神经损伤等并发症发生。无一例发生股骨头缺血性坏死。随访时骨折内固定位置无明显变化，内固定物无断裂。患侧膝关节功能基本正常。

　　3  讨 论

　　3.1  骨折发生机制 

　　股骨干合并同侧股骨颈骨折，损伤机制较为复杂，多发生于交通事故。当屈髋屈膝位时，膝关节前方受到暴力，首先造成股骨干骨折，多位于中段及中下段，粉碎性骨折多见。外力继续向近端传导，可造成髋部损伤，当下肢处于中立位时可发生同侧股骨颈骨折。股骨颈骨折常无移位或轻度移位，典型的股骨颈骨折表现为从下方股骨颈基底延伸到上方的股骨颈的头下部分，这是由于大部分能量都被股骨干所吸收，继续向上传导的残余暴力能量较小，此力在股骨颈部产生剪切力，故股骨颈骨折常位于基底部，且多为线形无移位骨折。

　　3.2  漏诊原因及防范措施 

　　此种损伤中股骨颈骨折的漏诊率可达20％～30％［2］，国内报道为40％左右［3］。故应引起临床医师足够重视。分析漏诊原因：a)发病率低，医生认识不足，注意力集中在明显畸形的股骨干骨折，而忽视位置深在的股骨颈骨折；b)髋部疼痛较轻微且易被股骨远端骨折的剧痛掩盖；c)患者多为多发伤、多系统伤，入院时病情严重甚至昏迷，难以进行系统问诊、查体；d)初诊时未拍骨盆X线片或股骨X线片未包括髋关节；e)因这种股骨颈骨折多垂直无或轻微移位，如未仔细读片或满足一处骨折诊断，也易漏诊，尤其是X线片质量不佳时；f)患者所述髋部疼痛被认为是股骨干骨折处或术后切口引发，未引起足够重视，待术后患者进行功能锻炼时，髋部活动受限或疼痛加剧才被发现为股骨颈骨折。因此，为了减少延迟诊断及漏诊率，预防措施有：a)提高对本病的认识，体检发现股骨干骨折时应想到股骨颈骨折的可能，尤其是高能量损伤患者，特别注意髋部前方有无瘀血、肿胀和压痛。b)行骨折X线摄片时应包括骨折处远近2个关节、2个方位(即正、侧位)和2个时期(即伤时及伤后2周)的X线片，最好为高清晰度的CR片或DR片。c)对于首次X线片显示髋关节阴性，但髋关节疼痛、压痛者，应积极复查X线片，且拍片时髋关节内旋15°以充分显示股骨颈［4］，对高危因素患者常规做骨盆CT或行髋部MRI检查以明确髋部隐匿性骨折，防止漏诊。d)术中常规C型臂X线机透视股骨颈，且可动态观察，更易发现漏诊的股骨颈骨折，且有利于同时处理，作到延迟诊断但不延误。e)股骨干内固定术后，如下肢仍短缩或外旋、抬举困难、髋部疼痛者应想到是股骨颈骨折可能。

　　3.3  治疗时机及方法 

　　对于股骨干合并同侧股骨颈骨折，应首先固定股骨颈骨折［5］。因为这种股骨颈骨折常无明显移位、延迟手术或先固定股骨干骨折可能引起股骨颈骨折移位，进一步破坏股骨颈血运，影响骨折的愈合。因此，尽早固定股骨颈骨折具有十分重要的意义。若由于某种原因无法急诊手术，需保持肢体处于中立位或轻度屈曲外旋位牵引，以避免肢体处于伸直内旋位对股骨头血运的继续损害。伴发的股骨颈骨折预后较好，其股骨头缺血性坏死发生率明显低于单纯的股骨颈骨折［4，6］。

　　对于股骨中段骨折合并同侧股骨颈骨折，我们选用股骨重建髓内钉固定。因其可用一种装置固定两处骨折；采取有限切开复位，对骨及周围软组织影响小，属骨折治疗的微创技术；近端两枚拉力螺钉通过髓内钉固定在股骨颈内，使股骨颈获得动力加压，有效控制了头颈部旋转；远端两枚锁钉静力固定对维持肢体长度、抗旋转具有坚强的生物力学效应，并保证了正确的前倾角和肢体力线，从而使关节可以早期功能锻炼，有利于骨折愈合。对于股骨中段骨折已行髓内钉固定，术后发现股骨颈骨折，我们仍选用空心加压螺钉固定。术中先退出近端两枚螺钉，牵引使股骨颈骨折复位，在主钉插入位置前方或后方先打入2～3枚克氏针经股骨颈进入股骨头内，拧入空心加压螺钉行钉旁固定，再重新置入近端2枚螺钉。术中透视复位满意，螺钉可能部分露于骨皮质外或仅能置入2枚拉力螺钉。但固定足够牢靠，适当延长负重时间仍可获得骨性愈合。避免了更换内固定物所造成的二次创伤加重及内固定物的浪费，且患者容易接受，不失为一种首选的补救措施。

　　对于股骨中下段骨折合并同侧股骨颈骨折，我们先行闭合复位空心加压螺钉固定股骨颈，利于股骨干骨折的牵引复位，且不会造成股骨颈骨折移位，然后再行股骨远端的髁上交锁髓内钉或钉板系统固定，可较大的缩短了手术的时间并减少创伤。术中闭合穿钉，小切口远离骨折端，不剥离骨膜；创伤小，方法简单，对血供破坏少；有利于促进骨折愈合，降低了感染率；手术一次完成，出血少，固定效果可靠，允许早期功能锻炼；空心钉在股骨颈中的数量、位置、角度可根据要求置入而不受股骨内固定物干扰。空心加压螺钉联合股骨髁上交锁髓内钉在治疗股骨远端合并同侧股骨颈骨折中疗效可靠，但由于高能量损伤股骨干骨折往往是粉碎性的，不可能达到坚强的固定，因此术后不宜过早负重，但术后可早期进行关节功能锻炼，肢体负重应根据骨痂生长情况循序渐进。若漏诊时间不长(2周内)，空心螺钉置入不受上次内固定物干扰，仍可手术空心加压螺钉固定补救。若漏诊时间长，股骨颈骨折错位、断端已硬化，可二期行空心螺钉内固定加单纯植骨或股方肌肌骨瓣移植术。若股骨颈已基本上完全吸收，股骨头坏死，人工关节置换术可减轻疼痛，改善功能障碍。

　　总之，股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折发病率逐年增多。股骨干骨折易予诊断，而合并同侧股骨颈骨折易发生延迟诊断或漏诊。故对高能量损伤所致股骨干骨折，应常规加摄髋关节X线片，必要时复查或CT、MRI检查明确，术中透视效果更佳，作到延迟诊断但不延误治疗。治疗上股骨近端重建髓内钉或空心加压螺钉联合股骨髁上交锁髓内钉固定，有利于骨折愈合及功能锻炼，疗效显著。

【】
  　　［1］王福生，汤欣，张羽飞，等.股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折的诊治分析［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(4)：386?387.

　　［2］Terry SC.Campbell′s operative orthopaedics［M］.10th ed.St Louis：Mosby，2003，2858?2859.

　　［3］王红旗.股骨干合并同侧股骨颈及转子部骨折三种内固定方法的临床比较［J］.骨与关节损伤，2002，17(6)：446?447.

　　［4］于建华，张铁良.同侧股骨干股骨颈骨折.中华骨科杂志［J］.2002，22(5)：304?306.
　　
　　［5］高洪，罗从风，施慧鹏，等.同侧股骨颈、股骨干骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(5)：513?516.

　　［6］Jain P，Maini L，Mishra P，et al.Cephalomedullary interlocked nail for ipsilateral hip and femoral shaft fractures.Injury，2004，35(10)：1031?1038.