固尔苏在早产儿HMD中的应用
摘要：目的：探讨肺表面活性物质新生儿肺透明膜病的最佳用药时间。方法：对应用固尔苏治疗的42例早产儿肺透明膜病按用药时间即用药于出生后0-6h、6-10h及10-l4h分三组进行临床观察。结果：早期用药可以显著降低机械通气时间和用氧时间，在PaO2，PaCO2，FiO2，PaO2/FiO2等参数方面，第一组和第二组之间无显著性差异，但第一组和第三组之间比较存在显著性差异（P＜0.05）。说明早期用药患儿的呼吸功能改善较晚期用药患儿明显。结论：
应对早产儿出生后应及时对肺透明膜病做出正确诊断，尽早应用肺表面活性物质进行治疗。
关键词：固尔苏 早产儿 HMD 呼吸功能
新生儿肺透明膜病(HMD)多见于早产儿，主要由于肺发育不全以至产生和分泌的肺表面活性物质不足而引起，是早产儿的主要死亡原因。有资料表明，在病房死亡的早产儿中HMD占首位[1]。所以治疗该病的首要措施是尽快补充或促进肺表面活性物质增长。近期研究表明，外源性表面活性物质治疗HMD有确切疗效[2]。目前国内应用机械通气和肺表面活性物质治疗取得良好的疗效。固尔苏即猪肺表面活性物质(PS)，应用于新生儿肺部疾病已有数十年。但目前对固尔苏的最佳治疗时期研究不多，笔者回顾2003年3月-2006年3月收治的42例早产儿HMD患者按治疗时间不同分为三组对其疗效进行研究，以明确应用固尔苏治疗早产儿HMD的最佳时期。
一、 资料与方法
1、 临床资料
病例来源于2003年3月-2006年3月收治的42例早产儿HMD患者，均符合下列标准：(1)早产，胎龄≤36周；(2)生后4小时内出现进行性呼吸困难和紫绀；(3)X线胸片有典型的新生儿肺透明膜病表现。患儿均在生后1-12小时出现进行性呼吸困难，伴呻吟、呼吸节律不规则、青紫等临床表现。胸部x线示分布均匀的细小颗粒和网状阴影、支气管充气征。本组患儿中男27例，女15例；胎龄<28周6例，28-31周l9例，32-34周l5例，35-36周2例；体重1150-2550g；1minApgar评分≤3分8例，4-7分18例，≥8分16例。根据用药时段，即用药于出生后0-6h、6-10h及10-l4h分成三组。三组患儿在性别、胎龄、出生体重、病情无统计学显著性差别，具有可比性。
2、 治疗方法
患儿院后均给予常规综合治疗：保暖，维持血糖、血气及电解质平衡，持续胃管减压及抗感染、营养支持治疗。固尔苏(Cumsurf，意大利凯西制药公司)。用量：每次按100-200mg/kg。本组42例患儿均于生后不久出现上述症状即给予呼吸机机械通气，采用stephan或Babylog呼吸机。三组患儿分别于出生后0-6h、6-10h及10-l4h时间内气管内滴入固尔苏，均为一次性给药。在注入固尔苏前必须先气管内吸痰，使呼吸道保持相对清洁。分用较细的吸痰管尽可能深地插入气管内，将固尔苏平均分为2份在气管插管内均匀缓慢注入，每次注射持续时间10-15s，每次注射完后迅速进行气囊通气1-2min，最后拔出气管内插管。用药后继续给机械通气，6小时内禁做气道吸痰。三组患儿半小时内呼吸、氧合情况均有好转，依据呼吸、氧合、血气情况等及时调整呼吸机参数。
3、 观察项目
观察用药后临床体征变化，如皮肤颜色、三凹征、呻吟、呼吸频率、血氧饱和度、血气变化，所有患儿均于治疗前及治疗后3小时监测pH值、PaO2、PaCO2，动脉氧分压与吸入氧浓度之比PaO2/FiO2，记录低流量吸氧血氧饱和度达9O%以上所需时间和总用氧时间。治疗前及治疗24 h各摄胸片1次，观察肺部变化。
4、 统计学分析
所用数据采用均数±标准（x¯±s）表示，用t检验进行分析。
二、 结果
1、 三组机械通气和用氧时间的结果比较见表1。
表1 三组机械通气和用氧时间的结果比较（n=14，x¯±s）
项目 | 第一组 | 第二组 | 第三组 |
机械通气时间/d | 3.21±1.06** | 4.28±1.13* | 7.41±1.67 |
用氧时间/d | 4.35±2.98** | 5.62±3.01* | 8.70±3.24 |
与第三组相比，*P＜0.05，存在显著性差异；**P＜0.01，存在非常显著性差异。
2、 三组用药后血气指标以及呼吸机参数比较见表2。
表2 三组用药后血气指标以及呼吸机参数比较（n=14，x¯±s）
组别 | PaO2/mmHg | PaCO2/mmHg | pH值 | FiO2 | PaO2/FiO2 |
第一组 | 83.21±10.65 | 39.70±11.20 | 7.21±0.10 | 0.39±0.13 | 198.2±15.6 |
第二组 | 78.33±11.31 | 43.65±12.05 | 7.19±0.12 | 0.47±0.15 | 152.2±14.2 |
第三组 | 75.29±11.78 | 45.35±12.76 | 7.17±0.15 | 0.58±0.17 | 127.6±12.4 |
三组患儿在前的血气指标之间比较无显著性差异（P＞0.05）。三组患儿在用药后的pH值显著高于治疗前，但治疗后三组之间比较无显著性差异（P＞0.05）。在PaO2，PaCO2
，FiO2，PaO2/FiO2等参数方面，第一组和第二组之间无显著性差异，但第一组和第三组之间比较存在显著性差异（P＜0.05）。说明早期用药患儿的呼吸功能改善较晚期用药患儿明显。
三、 讨论
新生儿肺透明膜病常见于早产儿，是对早产儿生命威胁最大的疾病，占整个新生儿死亡原因的30％和早产儿死亡原因的50％-70％，病死率为早产儿生后3天内死亡的首位。新生儿肺透明膜病(HMD)其病理改变是由于肺发育不成熟，肺泡Ⅱ型细胞产生肺表面活性物质不足或缺乏，从而引起广泛肺泡萎缩及肺顺应性下降，导致进行性呼吸困难、发绀、严重低氧血症，使用肺表面活性物质(PS)及人工机械通气(CMV)是主要的治疗手段。大量动物实验和临床研究结果表明，PS具有降低肺泡表面张力、复张已萎缩肺泡、改善肺通气血流比例失调、使通气和换气功能改善等治疗效应。此外还具有稳定呼吸道、抗水肿、促液体弥散、抗黏液胶合、促纤毛运动、抗炎、平滑肌松弛等作用。
目前，绝大多数学者认为，早期(生后24h内)应用PS的效果最佳[3]，国内外研究都证明了这一点。所以治疗新生儿肺透明膜病的首要措施是尽快增加或促进肺表面活性物质增长。国内外早期使用肺表面活性物质替代治疗已研究多年，疗效得到肯定，明显降低了新生儿肺透明膜病的病死率。但对于最佳的使用时间目前尚无一致说法。
本组对42例早产儿HMD临床研究发现，出生后0-6h、6-10h及10-l4h用药临床的疗效有显著差异。在PaO2，PaCO2，FiO2，PaO2/FiO2等参数方面，第一组和第二组之间无显著性差异，但第一组和第三组之间比较存在显著性差异（P＜0.05）。说明早期用药患儿的呼吸功能改善较晚期用药患儿明显。早产儿发生肺透明膜病后越早应用肺表面活性物质临床疗效越好，这是因为应用肺表面活性物质使萎陷尚不严重的肺泡不再进行性萎陷小张，提高了肺泡氧合能力、改善了肺的顺应性，从而及时减轻或纠正了缺氧和酸中毒，使机械通气的条件降低，并减少持续严晕缺氧造成各重要脏器的损害。
由于早产儿呼吸中枢及肺组织发育不成熟，自身的肺通气换气功能尚不能满足机体的需要，故正压机械通气对HMD是有效且必要的。有研究表明，HMD患儿机械通气治疗时加用PS，肺顺应性、通气流量明显增加，气道阻力明显降低，自主呼吸功耗相对较少，治疗效果优于单用机械通气[4]。本组研究表明，早期用药可以显著降低机械通气时间和用氧时间。
总之，对于早产儿尤其是极低体重儿，出生后应及时对肺透明膜病做出正确诊断，尽早应用肺表面活性物质进行治疗，以发挥肺表面活性物质的最佳治疗效果。
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[1]何丽珍，陈爱贞，王丽容 肺表面活性物质预防早产儿呼吸窘迫综合征临床疗效观察[J] 实用儿科临床杂志，2003，18(10)：782-783
[2]肖巨庆，赵风琴，张炜灵 固尔苏治疗早产儿肺透明膜病36例疗效观察 全科医学，2005，8 (18)：1533
[3]周晓光，罗先琼，扬琳琳等 肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床对照研究 中华儿科杂志，2000，38：490
[4]陆长东，何爱兰，杨黎焱等 肺表面活性物质对新生儿肺透明膜病呼吸力学的影响[J] 中华急诊医学杂志 2004，13(6)：370-372
