小切口下超细胆道镜激光碎石术治疗胆总管嵌顿结石的应用

          作者：张成刚 张胜华 冯寿全 赵震宇   

　【摘要】目的：探讨小切口下超细胆道镜U100激光碎石术胆总管嵌顿结石的应用。方法：观察小切口下胆总管探查术中应用经超细胆道镜U100激光碎石术治疗68例胆总管嵌顿结石患者的临床疗效及并发症。结果：所有手术均获成功，无死亡病例，一次性结石取净67例，结石取净率98.5%，并发症4例。术中胆囊管操作成功29例，胆总管切开后放置T管39例，平均术后住院时间10.5d。结论：该治疗方法治疗胆总管结石嵌顿创伤小，恢复快，碎石充分，安全可行。

    【关键词】胆总管结石・内窥镜检查・碎石术，激光

     【ABSTRACT】Objective:To explore the value of applying the U100 laser lithotripsy through extrathin choledochoscope under miniincision to treat the refractory common bile duct stones.Methods:The curative effect and complications of 68 patients were observed.Results:All of the operations were succeeded whithout cases of death.67 cases’ biliary stones were completely removed,and the stone free rate is 98.52%,only 4 cases have complications.Transcystic bile duct exploration were performed in 29 patients,and CBDE were performed in 39 patients,the average postoperative time of  in hospital stay is only 10.5 days.Conclusion:The treatment plan has the advantages of mini invasion,high efficiency and low postoperative complication rate,so it’s safe and practicable.

    【KEY WORDS】Commonblie duct calculi・Endoscopy・Lithotripsy,laser

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  2003年3月至2005年3月收治胆总管下端嵌顿结石68例，男29例，女39例，年龄46~83岁，平均66.8岁。其中伴阻塞性黄疸57例，占83.8%，合并胆囊炎胆囊结石42例，占61.8%。所有患者术前均行MRCP明确诊断，无严重并存病。

    1.2  器械  PDESD111型纤维胆道镜及取石网篮等附件；德国WOM公司生产的双频双脉冲U100Nd:YAG激光碎石机，腹腔镜摄像系统。

    1.3  手术步骤  全麻取平卧位。取右肋缘下斜切口，长度4~8cm。合并胆囊结石者采用顺逆结合先行切除胆囊。缝合胆囊床，若缝合有困难时可直接电凝胆囊床，不作缝合。行胆总管切开，长度1.0~1.5cm。置入超细胆道镜，同时以生理盐水冲洗以保持视野清晰。边冲洗边推进胆道镜，看到结石后，从胆道镜操作孔置入激光导丝，同时密切观察激光导丝发出的红外指示光，在红外光点的指示下用石英光纤抵住结石表面后，直接产生冲击波碎石。每次发出的激光能量被设定为120mJ，脉冲宽度为1.2μs，输出功率为10W，生理盐水不断冲洗。可反复碎石，必要时配合取石网取净较大结石碎片和附着在胆管壁上的小结石或碎片，直至结石都碎至2mm以下，然后胆道镜再探查上至肝内三级胆管，下至Oddis括约肌处。确认无结石后，放置16~20号“T”管于胆总管内，长柄器械缝合打结固定，用50ml针筒注入生理盐水，确认固定T管处无渗出后，从原切口引出，逐层关腹。其中胆囊管直径大于0.5cm以上者，直接把胆道镜通过胆囊管进行探查和激光碎石，胆总管不切开，术后不放置T管。

    2  结  果

    68例平均切口长度（6.1±1.9)cm，术中需延长切口至8cm以上者3例，1例是因为右肝萎缩、胆囊横位；2例是因为患者肥胖，胆囊三角脂肪堆积较多暴露困难。结石最多20余颗，最大约30mm，其中包括铸型结石嵌顿25例，合并肝内结石者6例，合并胆管狭窄者17例。所有患者术中均成功击碎并取出结石，拔除T管行胆道镜检查时，发现残余结石1例，后采用超细胆道镜经T管窦道取出而愈。术中经胆囊管操作成功29例，占42.7%，术后第1次排气时间平均（19.8±10.4)h，平均住院时间4d；胆总管切开后放置T管者39例，占57.4%，术后第1次排气时间平均（24.1±12.6)h，平均术后住院时间13d。总平均住院时间10.5d。术后并发症4例，其中肝下积液和切口液化各1例，频繁腹泻2例。

    3  讨  论

    3.1  小切口胆总管探查术特点  胆道外科是微创外科应用最为广泛的领域，包括腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜及其联合应用。小切口胆囊切除创伤小，术后恢复快，患者痛苦小，腹部疤痕小，手术操作较简单。能否在小切口下行胆总管探查、T管引流术，关键在于能否避免胆总管损伤这一严重并发症以及在小切口情况下的操作难度。随着微创外科的迅猛，在4~8cm的切口下切开胆总管并进行探察已不困难。本组患者的手术切口长度平均仅为(6.1±1.4)cm，并且肠蠕动恢复较快。说明小切口减轻了腹壁的损伤，有利于患者早期下床活动，缩短了术后胃肠道恢复时间。本组患者术后住院时间仅为10.5d，特别经胆囊管取石成功的患者术后住院时间更短，平均仅为4d，说明小切口有利于患者术后恢复，具有微创手术的特点。

    3.2  超细胆道镜的特点  纤维胆道镜取石多有报道［1］，我们使用的PDESD111型纤维胆道镜为超细胆道镜，镜身直径仅为2.95cm，且镜身较软，顶端可弯曲90°±10°。使用该胆道镜行胆道探查向上可以达到Ⅲ级胆管，向下可以达到十二指肠壶腹部，甚至可以进入十二指肠，可以减少残石率。由于该镜较细，使得术中通过胆囊管探查取石亦成为可能。我们对于有条件的患者术中施行经胆囊管胆道镜探查术，42例胆囊结石合并有胆总管下端嵌顿结石者29例取石成功，成功度达69.1%。由于胆总管下端结石嵌顿，此时胆囊一般较膨胀，胆囊管亦较粗，使用外径仅为2.95mm的超细胆道镜通过胆囊管并不困难。

    我们体会：（1）影响胆道镜通过胆囊管的主要因素除了胆囊管的粗细外，还要注意胆囊管的螺旋瓣结构。我们一般保留残余胆囊管3~5mm，并用3根牵引线以120°角等分全层缝合，牵开胆囊管观察其螺旋瓣结构，插入困难的采用逐段扩张的方法进行探查。（2）部分病人的胆囊管与肝总管交汇处成锐角，胆道镜往往容易插入胆总管，而很难进入肝总管，我们先逐渐退镜到能看到肝总管的部分开口，将胆道镜头部向肝总管旋转，并弯曲90°，操作者另一手在胆道镜的弯曲部稍加用力，胆道镜往往滑入肝总管。（3）萎缩性胆囊炎和胆囊管闭锁患者，不能强行探查。（4）伴有胆总管下端狭窄和胆总管感染严重的患者作为相对禁忌，应胆总管切开或放置鼻胆管引流。

    经胆囊管胆道镜探查避免了胆总管切开，无需放置T管，减少了患者的痛苦，减少了住院天数，对有条件的患者可以选择应用。超细胆道镜由于镜身较细，镜身较软能减少胆囊管胆道镜探查的困难，减轻胆道的损伤，但视野较一般胆道镜窄。

    3.3  U100激光的特点  对于复杂胆道结石，特别是嵌顿结石，多需配合碎石。激光碎石法正在发展成为一种颇具前景的结石治疗方法。我们使用的双频双脉冲U100Nd；YAG激光碎石机能发出波长为1064nm的红外光和532nm的绿光，故称为双频激光机。在碎石过程中，绿光（约占激光总能量的20%）先被结石吸收形成等离子体，等离子体再充分吸收红外光（约占激光总能力的80%）的能量，产生机械冲击波使结石粉碎。人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光，因此不会造成正常人体组织的损伤［2］。由于U100所产生的冲击波峰值功率极高（最高达100kW），在很短的时间内就能准确高效地将结石击碎，所以碎石时间短，效率高，且对结石产生的推动力极小［3］，不会因碎石导致结石移动不好控制。U100激光碎石采用的是一种非热灼性的工作方法，使用时的输出功率仅1.2W，对周围软组织不产生热效应，不可能有穿孔的危险［3］；软光纤传输激光，U100柔软的细光纤可通过内窥镜操作腔道直抵结石，创伤轻，痛苦小。U100激光碎石时不是同钬激光一样从结石边缘开始，呈蚕食式碎石，而是从结石中央开始碎石，使结石迅速崩裂。较大的结石块可反复激光碎石，直至将结石粉碎成1~3mm左右的沙粒状结石，术中不需取石钳反复钳夹，结石自行排出。

    胆道镜下应用U100的优点：①无论结石大小、种类皆可粉碎。输出功率为10W时碎石效率更好，对巨大的胆固醇结石和混和性结石（一般结石中间是坚固的胆固醇内核）更能显示出其优点，先碎成几块，再碎成粉末，反复碎石也不产生热量，该激光器配有一个水气散热的内置水冷系统，不必担心灼伤胆管造成穿孔。②U100碎石时不会冲击结石，导致结石随意移动而不好控制，这对于胆管内小结石尤为重要，因为结石会因为生理盐水的冲击反而逆行入肝内更小的胆管内。如果小的结石上移，首先应该减慢生理盐水冲洗的速度，然后在胆道镜下跟踪，直至其不能移动，然后置入激光导丝把它击碎，甚至可用激光导丝把其抵在胆管壁上，先固定再击碎，不必担心击穿胆管。③对于Oddis括约肌壶腹部嵌顿的小结石，一般取石钳难以取到，如果合并结石上段胆管狭窄就更加难以取出，常成为术后残留结石。利用胆道镜可扩张狭窄胆管，直视下激光导丝抵住结石，进行碎石。④粘膜下结石可以附在胆道粘膜上，时间较长者甚至被粘膜部分覆盖，一旦脱落又会引起症状复发。利用U100可以直接抵住进行碎石而不必担心击穿胆管，这是以往液电碎石和钬激光碎石都无法完成的。

    在碎石过程中的注意点：激光碎石过程产生大量气泡、胆泥与胆管壁炎性絮状物，严重影响手术者的视野清晰度时，必须持续快速地向胆管内灌注生理盐水，等视野清晰了再行碎石。碎石时激光导丝应该离胆道镜物镜0.5cm以上，以免损伤胆道镜 。多次碎石发现头部丝老化、散射时应及时减去导丝头部0.5cm以上。

    3.4  整体术式评价  胆总管结石往往嵌顿于胆总管下端，而下段胆总管位于十二指肠壁内，位置比较隐蔽，应用常规手术器械取石时往往容易夹碎结石，导致碎块残留成为术后结石复发的因素。下端结石嵌顿使得胆总管充血、水肿，胆管壁质地变脆，若嵌顿结石较大、较硬，强行反复取石会引起胆道感染、出血、胆漏，甚至胆总管下端的穿孔等严重的并发症，若不及时处理，可导致患者死亡。采用经超细胆道镜U100激光碎石术结石取净率可达98.5%，残石率仅为1.5%，低于单纯胆总管探查术报道6%的残石率。本组68例没有出现严重的胆道并发症。说明该法解决了“小切口”与“充分显露”的矛盾，尽可能地减少对胆道的损伤，降低小切口情况下的操作难度。故采用小切口下联合超细胆道镜U100激光碎石术治疗胆总管嵌顿结石创伤小，疗效可靠，安全可行。

    参  考  文  献

    ［1］林新华，彭广福.纤维胆道镜在胆道结石术中术后的应用［J］.普通外科进展,2003，6（4）：251.

    ［2］Brandt H,Rathert P.Endoscopic urinary stone lithotripsy with the U100 laser［FREDDY Technology］first clinical trials on 104 patients［J］.48th annual meeting of urology in north Rhine Westphalia GermanyCologen,20021820.

    ［3］Zorcher T,Hochberger,J Schrott KM,et al.In vitro study concerning the efficiency of the frequencydoubled doublepulse Neodymium:YAG laser(FREDDY)for lithotripsy of calculi in the urinary tract［J］.laser Surg Med,1999,25(1):37842.

    ［4］Delvecchio FC,Preminger GM.Endoscopic managemnet of urologic disease with the holmium laser［J］.Curr Opin Urol,2000,10,233237.