腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张的实验和临床研究

            作者：刘咸罗 张强 柳小刚 汤永胜 钱小星 陈克辉 娄尧强 胡开兵     

【摘要】目的：评价改进腔内激光（EVLT）联合手术下肢静脉曲张的疗效。方法：下肢静脉曲张90例116条下肢。按病因和病情采用3种手术治疗：（1）A组：临床表现明显的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全24条下肢，作股浅静脉瓣膜包窄+大隐静脉高位结扎+EVLT+内镜下小腿内侧静脉离断术SEPS；（2）B组：轻度原发性深静脉瓣膜功能不全26条下肢，作大隐静脉高位结扎+EVLT+SEPS；（3）C组：单纯性大隐静脉曲张66条下肢，作大隐静脉高位结扎+EVLT。结果：平均随访20个月，3组患者均无复发，临床症状和体征消退或好转，溃疡均愈合。彩超检查示大隐静脉全程闭合，无血流信号，深静脉回流通畅。结论：EVLT具有微创、安全、操作简单和疗效良好的优点，针对病因和病情联合不同手术治疗下肢静脉病变效果满意。

    【关键词】激光手术・静脉曲张・腿・外科手术

     Experimental and clinical studies on EVLT combined with operation for venous varicosis of lower limbs

     【ABSTRACT】Objective:To evaluate the results of EVLT in combination with surgery and technical improvements in treating venous disease of lower limbs.Methods:90 patients with a total of 116 disease lower limbs underwent EVLT with concomitant surgery,Three therapeutic entities were included:(1)severe primary reflux of the deep veins 24 limbs:EVLT+external banding valvuloplasty of superficial femoral vein+highligation at the saphenofemoral junction+SEPS，(2)mild primary reflux of the deep veins 26 limbs:EVLT+highligation of saphonofemoral junction+SEPS，(3)Simple saphenous varicosity 66 limbs:EVLT+highligation of great saphenous vein.Results:All patients were followed up with a mean of 20 months with satisfactory outcomes.Conclusion:EVLT in combination with surgery is a new therapeutic entity possessing advantages of safety,easyperformance,minimal invasiveness and good results.

    【KEY WORDS】Laser surgery・Varicose veins・Leg・Surgical procedures，operative    下肢浅静脉曲张是由病因引起的一系列临床表现。近年来曲张静脉腔内激光治疗微创新技术，已在国内广泛开展［1］。作者等于2003年12月~2005年5月，采用静脉腔内激光治疗术（endovenous laser treatment,EVLT）联合手术治疗下肢静脉曲张90例116条下肢，取得满意效果，现将实验和临床研究结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  动物实验  取杂种犬（安徽医科大学动物实验室供应）6条，雌雄不论，体重20~22kg，以右后肢的隐静脉作为研究对象。腹腔内注入戊巴比妥钠麻醉后，于膝关节平面穿刺隐静脉，向后肢根部插入激光光纤，通过光纤顶端红外光将光纤定位于皮下隐静脉内。抬高该后肢使隐静脉内血液排空，一边发射波长810nm、10W间断脉冲激光，一边将光纤缓慢后撤至穿刺点取出，并沿红外光闪烁标志处加压10min，使管壁均匀受到激光发射。

    术后1周，取2条经过治疗的犬隐静脉段，剖开后肉眼可见管壁水肿，管腔明显缩小，腔内有少量血栓形成。病理切片示：血管内皮细胞、血管壁细胞变性（图1）。术后12周，取4条犬的隐静脉标本，见整个静脉段缩小，无管腔可见，呈纤维化条索状。病理切片示：血管腔内纤维组织增生，管腔完全闭塞（图2）。 图2  术后12周犬隐静脉血管腔内纤维组织增生，管腔闭塞（HE，×400） 动物实验结果表明：静脉腔内血液排空作激光照射后，管腔内无大量血栓形成，管壁因热损伤导致的纤维化病变，可使静脉永久性闭塞。

    1.2  临床资料

    1.2.1  一般情况  下肢浅静脉曲张90例中，男46例，女44例；年龄27~75岁，平均55岁；病程5~40年，平均16年。左下肢68条，右下肢32条，双下肢8例（16条下肢），共有患肢116条。主要临床表现为患肢浅静脉曲张（116条，100%），肿胀（86条，72%），胀痛或沉重感（70条，60.3%），小腿下段皮炎、湿疹、色素沉着（26条，22.4%），溃疡形成或溃疡史（10条，8.6%）等。全组90例均无下肢深静脉血栓形成史。2条下肢曾作过浅静脉手术，但术后无效或术后不久又复发。

    1.2.2  特殊检查

    （1）多功能周围血管检测仪（PVL）检查  光电容积描记（PPG）和应变容积描记（PPG）检测，全组116条下肢的深静脉均回流通畅。有深静脉倒流者50条下肢，其中明显倒流者24条，再充盈时间（RT）为8~12s，临床表现较重，其余26条倒流不明显，RT为17~20s。

    （2）彩超检查  所有患肢深静脉均通畅。有深静脉倒流者50条，其中呈长轴倒流（股胫段倒流）者24条，其余26条为节段性倒流，分别发生于股总、股浅、股深、胫和（或）腓静脉段；小腿中、下段内侧有交通静脉向浅静脉倒流者50条下肢；深静脉完好，仅有隐股静脉和大隐静脉倒流者66条。

    （3）下肢深静脉顺行造影检查  作造影检查25条患肢，发现深静脉均回流通畅，都有大隐静脉曲张。其中深静脉主干全程直管状扩张者15条，其中瓣膜影多模糊不清，屏气时股浅静脉第1对瓣膜下方无透亮区，踝上小腿内侧有迂曲、扩张的倒流性病变交通静脉，数目为1~4支；其余10条患肢深静脉主干无扩张，瓣膜影清晰，其中8条有踝上内侧交通静脉倒流。

    1.2.3  诊断和分类  全组116条下肢按病因和病情可为3组：①中、重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（A组）：有24条下肢，深静脉呈长轴性倒流，临床症状和体征明显，足靴区伴皮炎、湿疹，大片色素沉着，甚至有溃疡形成或有溃疡史。②轻度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（B组）：有26条下肢，深静脉呈节段性倒流，临床表现较轻。③单纯性大隐静脉曲张（C组）：有66条下肢，深静脉无倒流，临床症状以浅静脉曲张为主，少数于内踝上方或胫前区有小溃疡形成（大隐静脉分支倒流所致）。

    1.2.4  手术方法  按不同的病情，分别采用3种术式：①A组24条患肢，作股浅静脉第1对瓣膜重建（瓣膜包窄术［2］）， 同时作大隐静脉高位结扎+EVLT+内镜下小腿内侧交通静脉离断术（SEPS）。②B组：26条患肢，作大隐静脉高位结扎+EVLT+SEPS。③C组：66条患肢，作大隐高位结扎+EVLT，有交通静脉倒流者暂不处理；有内踝上方以外部位的溃疡形成者，找出直接通向溃疡底部的曲张大隐静脉分支，予以切除。

    本组患者均用DIOMED激光治疗仪作EVLT。应用于大隐静脉主干和曲张浅静脉分支者，都为400~600μm口径；波长为810nm；脉冲应用范围80~500，平均205。根据静脉曲张的严重程度，单纯激光治疗所需时间为40~70min，平均为50min。患者作腰椎硬膜外麻醉，平卧。在患肢大腿根部作一小切口，高位结扎大隐静脉。于踝部穿刺大隐静脉，向上方至隐股静脉交界作结扎下方0.5~1.0cm处，沿导管插入光纤，治疗前先将患肢抬高，排出腔内血液。激光发射功率于大腿段为12W，在小腿段为10W。以连续脉冲或间断脉冲方式，一边发射激光，一边将光纤缓慢持续后撤，至穿刺处取出。于光纤取出的同时，沿红外光闪烁的标志加压10min，使管壁均匀受到激光的发射治疗。对曲张的大隐静脉分支，用多点穿刺方法发射激光。大隐静脉主干和其分支的管径＞1.2cm者作反复发射激光治疗3~4次。大隐静脉分支严重曲张并迂曲成团者，需作小切口予以切除。有溃疡者需作其底部和四周曲张浅静脉结扎或切除，较大的溃疡可作植皮术。术毕患肢用弹力绷带加压包扎。

    1.2  术后处理  手术结束时，将患肢从踝至大腿根部用弹力绷带包扎15d，或者于7d后改穿长筒循序减压弹力袜3~6个月。回病房后平卧，抬高患肢15°，在麻醉作用消退后鼓励在床上活动下肢，并于术后第2天起床，可给予抗生素3~5d，口服肠溶阿司匹林25mg，每日1~2次；迈之灵150mg，每日2次，共1~3个月。有小腿溃疡者每日需作清洁换药。手术切口在术后10~12d拆线。

    2  手术效果

    全组患者术后均恢复顺利，无创口感染者。住院3~15d，平均6d。术后大部分病人沿大隐静脉或分支走向，可扪及有触痛的条絮状硬结，一般于4周左右逐渐消退，约1/4病人术后有患肢灼痛感，可在数日内消退。术后随访10~27个月，平均20个月。全组病人患肢曲张浅静脉消失，患肢肿胀消退或明显好转。术前有溃疡的7条患肢，均于术后4周内愈合，并未复发。踝部皮炎和湿疹也都消失，术后4周做彩超复查，全组患肢的大隐静脉均全程闭塞，无血流信号，深静脉均回流通畅，未见并发血栓形成者。

    3  讨  论

    3.1  EVLT的作用机制和疗效  EVLT是通过光纤，以脉冲式或持续向静脉腔内输入不同波长（810~11046nm）红外线激光，损伤内皮细胞和整层管壁，使受损管壁纤维化愈合和腔内少量血栓形成，最终导致大隐静脉永久性闭合［3］。2002年Proebstle等［4］通过体外和人体实验指出，激光对静脉管壁的间接热损伤起作用。940nm波长的激光束进入管腔中的血液后，其穿透的深度仅为0.3mm，此时在激光顶部形成蒸汽泡，是造成静脉管壁发生广泛热损伤，从而引起管壁发生纤维性愈合，使管腔永久性闭合的原因。因此，在激光发射前抬高患肢排空静脉内的血液，可避免大量血栓形成后，因血栓再通使病情复发。同时，管腔内残存的少量血液，有利于形成高温的蒸汽泡，造成管壁广泛热损伤，促使管腔闭合。

    EVLT的近期和中期疗效均令人满意。2001年，Navarro等［5］报道33例，共40条患肢，随访2个月~1年后，大隐静脉均闭合，无再通者。多数患者在术后1~7d内，局部有硬结和灼痛。2001年，Min等［6］报道84例，共90条患肢，术后1周彩超检查证明3条患肢大隐静脉未完全闭合。再作EVLT后未发生再通。2004年Proebstle［7］等报道77例共106条患肢，术后3个月大隐静脉未完全闭合者有11条。他们指出，手术失败的原因与激光的功率偏低有关。

    作者等通过动物实验也表明，在选用适当口径的光纤、合理的激光波长、合适的功率，以及正规操作的条件下，EVLT治疗下肢大隐静脉曲张，可取得良好的治疗效果。

    3.2  扩大EVLT的治疗范围  EVLT治疗下肢大隐静脉曲张，必需同时治疗其致病因素。目前学者认为下肢静脉病变分为血液倒流和回流障碍两大类。前者主要包括原发性深静脉瓣膜功能不全，先天性深静脉无瓣症和深静脉血栓形成后完全再通者等；后者多为深静脉血栓形成和其后遗症中的部分再通者，以及深静脉的先天性病变，如髂静脉闭塞综合征和静脉畸形骨肥大综合征等［8］。虽病因不同，治疗方法各异，但因其病理生理改变都是下肢静脉系统淤血和高压，所以临床表现十分相似，都有患肢浅静脉曲张。因此必须通过相应的检查，正确判别其病因，在针对病因进行适当手术治疗的同时，作曲张大隐静脉及其分支的手术，以阻断浅静脉血液的倒流。作者等根据3种不同的病情，采用3种术式均取得满意的疗效。并进而提出，凡是下肢静脉病变需同时作大隐静脉手术者，都是EVLT的适应范围，从而肯定了EVLT联合各种手术，治疗下肢静脉病的可行性和优越性。

    3.3  改进EVLT的操作技术  作者等通过对EVLT的改进，提高了手术疗效，主要表现在下列各点：①于大腿根部作小切口高位结扎大隐静脉，避免国外不结扎所可能引起的大隐静脉中的血栓落入深静脉，以及术后血液可由深静脉返流入大隐静脉，阻碍管腔闭合等不良后果。最近，美国Mayo医疗中心报道，他们在未作大隐静脉高位结扎的77条患肢中，术后大隐静脉中的血栓延入股静脉者有3条，因此他们已常规作高位结扎手术［9］。②国外均在膝关节部位穿刺大隐静脉向近侧插入导管，只治疗大腿段的大隐静脉主干。而作者等是从大隐静脉远端插管，使大隐静脉全程闭合，尽量降低术后曲张的复发率。最近国外报道，只作大腿段大隐静脉剥脱术，术后大多数未作处理的小腿段大隐静脉中，用彩超检查均有血液倒流信号。③对曲张的大隐静脉分支，尽量作多点穿刺 ，以激光治疗，减少手术的创伤。④在发射激光前，抬高患肢，尽量排空腔内的血流，以减少血栓形成，增加术后管腔纤维性愈合的几率，防止术后复发。⑤大隐静脉严重曲张管径＞1.2cm者，应同时反复以激光治疗数次，使管壁紧缩而缩小管腔，促使管腔永久性闭合。

    参  考  文  献

    ［1］卢明书，张启文，赵志强，等.940nm半导体激光连续发射模式治疗下肢静脉曲张临床研究［J］.普通外科进展，2006，9（2）：107109.

    ［2］刘咸罗，陈克辉，钱小星，等.股浅静脉包窄术治疗下肢深静脉倒流性病变的研究［J］.中华新医学，2003，4：14411443.

    ［3］卢明书，王豪夫.静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张机制［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（4）：204205.

    ［4］Proebstle TM,Lehr HA,Kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphanous vein with a 940 nm diode laser:thrombotic occlusion after endoluminal theramal damage by lasergenerated steam bubbles［J］.J Vasc Surg,2002,35:729736.

    ［5］Navarro L,Min RJ,Bone C.Endovenous laser:a new minimally invasive method of treatment of varicose veinpre liminary observations using 810nm diode laser［J］.Dermatol Surg,2001,27:117122.

    ［6］Min RJ,Zimmet SE,Isaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein［J］.J Vasc Interv Radiol,2001,12:11671171.

    ［7］Proebstle JM,Krummenauer F,Gul D,et al.Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent［J］.Dermatol Surg,2004,30:174178.

    ［8］张培华主编.临床血管外［M］.北京：科学出版社，2003.440450.

    ［9］Puggioni A,Kalra M,Carmo M,et al.Endovenous laser therapy and radiofregnency ablation of the great saphenous vein:Analysis early efficacy and complications［J］.J Vasc Surg,2005,42:488493.