高龄腹主动脉瘤患者腔内隔绝术13例

              作者：陈泉 景在平 包俊敏 赵志清 冯翔 陆清声

【摘要】目的：探讨高龄患者肾动脉下腹主动脉瘤（IAAA）腔内隔绝术后并发症和死亡原因，经验。方法：选择2001年10月~2005年12月行手术治疗的IAAA高龄患者13例（均≥80岁），统计手术后并发症发生率和病死率总结治疗经验。结果：手术后总并发症发生率42.6%,病死率7.7%，平均住院时间为22.6d，手术后住院时间为13.5d。结论：高龄不是手术的绝对禁忌证，但病人的手术指征及治疗过程更应严格和仔细。

    【关键词】主动脉瘤，腹・腔内隔绝术・老年人，80以上

     Aortic aneurysm exclusion by endovascular stentgrafts for octogenarian patients:report of 13 cases

      【ABSTRACT】Objective:The aim of this study is to review operative results in octogenarian patients with IAAA treated by the use of aortic stentgrafts.Methods:Between the Oct.2001 and Dec 2005,13 octogenarian patients were qualified to endovascular operations(of the average age of 82.7)in general anesthesia.In all the patients angiography was performed right after the operation to estimate the efficacy of treatment.Results:The hospitalization lasted 28.6 days on average.There were no endoleak in all patients.The mobidity and mortality is 48.2% and 7.7% respectively.Conclusion:Endovascular exclusive operation is a more appropriate way for octogenarian patients,but the patients should be selected and treated very carefully.

    【KEY WORDS】Aortic aneurysm,abdominal・Endovascular exclusion・Aged,80 and over    今回顾性分析我科2001年10月~2005年12月收治的13例年龄超过80岁的肾动脉下腹主动脉瘤（infrarenal abdominal aortic aneurysm,IAAA）患者行腹主动脉瘤腔内隔绝术后的并发症和死亡率，并对诊治经验加以总结，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组13例，男11例，女2例，年龄80~90岁，平均82.7岁。瘤体直径≥5.5cm，所有患者均行腔内隔绝术。其中有症状的腹主动脉瘤3例。术前诊断为合并冠心病（包括心肌缺血）2例（15.4%）,高血压6例（46.1%），糖尿病1例（7.7%），肾动脉狭窄1例（7.7%）,肺功能异常2例（15.4%），有脑卒中史1例（7.7%），腹主动脉下腔静脉瘘1例（7.7%）。其中1例合并肾动脉狭窄患者，一期行双侧肾动脉球囊扩张+支架成形术，二期行腹主动脉瘤腔内隔绝术。手术中11例使用TEKENT LPS腹主动脉瘤分叉形移植物系统，2例使用Endologix一体型移植物系统，其中1例加行股股转流术。手术10例采用经双侧股总动脉置入释放系统，其余3例经腹膜外入路髂外动脉释放支架。其中1例因瘤颈小于1cm，在移植物释放完成后，加行近端瘤颈捆扎纠正Ⅰ型内漏。

    2  结  果

    均为全麻，手术时间平均3.5h。2例术中输血超过2000ml,死亡1例，术中输血达4200ml；1例为腹膜后入路，输血2400ml，其他病人输血量均在300ml以下。

    所有患者均隔绝成功，术后即行造影无内漏残余。术后6例（46.2%）出现并发症，其中1例（7.7%）死亡。所有病例手术完成后均顺利拔除气管插管，术后均送ICU，平均ICU滞留时间为3.3d。术后并发症包括心律失常（2例）、腹主动脉腔内隔绝术后综合症（3例）、后腹膜渗血（1例）、内脏缺血（1例）、一过性肾功能减退（2例）、精神障碍（1例）、腹壁切口裂开（1例）、消化道出血（1例）、腹股沟切口淋巴瘘（1例）等。给予相应处理，12例患者顺利出院。

    患者平均住院天数22.6d。腔内隔绝术后住院天数为13.5d。

    3  讨  论

    年龄超过65岁的人群中腹主动脉瘤发病率为5%~8%。传统腹主动脉瘤切开人工血管置换术，手术风险大，病死率高。但高龄患者腹主动脉瘤患者，其方式的选择还存在争议。

    在我们治疗中心高龄患者行腔内隔绝术后病 死率为7.7%，较国外报道行传统开放手术报道病死率低（10%）［4］。本组1例死亡病例为90高龄的老年女性，死亡原因为术中大出血，导致术后多发性脏器衰竭。回顾近3年病例， 我们已连续11位高龄患者无死亡。我们的治疗经验包括：

    （1）完备的术前检查，详细的术前讨论及准备：我科从成立科室起以来形成了一套对腹主动脉瘤诊治的规范，术前除检查三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等，并做心脏彩超，呼吸功能了解心肺功能储备，对患者各重要脏器进行评估。使用超声测量股动脉、髂动脉内径，以便术前确定股动脉是否适合导入系统。行腹主动脉MRA磁共振血管造影，了解腹主动脉瘤形态、大小、瘤颈长度等，确定移植物各参数。近年来，还加行核素检测肾脏的GRF肾球血流量等，明确肾脏功能。术前我科常规请ICU、麻醉科及影像科等相关科室会诊，提出相关治疗及处理意见，并将术中术后治疗过程中可能出现严重情况及一些需要注意的事项加以强调，加强科室间协作。如术前射血分数低于50或术前呼吸功能严重受损视为手术绝对禁忌。

    （2）严密的术中监护，平稳的术中麻醉，精细、准确、快速的手术处理：高龄患者即使术前检查未发现明显脏器功能减退，但其对手术的耐受性也会下降。因此术中的脏器保护是极其重要的。我们在术中常规使用乌斯他丁（天普洛安）50万U静脉滴注。术前检查如发现肾功能减退，则使用威士派克作为造影剂。手术开始时，经 静脉给予抗生素预防感染。术中先行造影，再次了解动脉瘤的大小形态，锚定区的宽度等指标，并与术前估计对比。术中尽可能保持血压稳定。手术操作细致、简洁、快速，减少手术损伤。术中使用不完全阻断股动脉移植物导入法，避免下肢缺血引起并发症。

    （3）严密术后监护，积极控制炎症反应综合症：SIRS（systematic inflammation reaction syndrome）被认为是MODS的早期表现。有研究认为SIRS能为术后并发症和器官功能障碍的发生预警，早期控制SIRS能阻断器官功能障碍向功能衰竭演化［5］。将SIRS各项指标量化，根据SIRS值的变化可以决定ICU治疗时间［6］。SIRS在外科临床上主要与手术时间、输血量、切除组织量及重建术后对生理状部扰乱的程度等因素关系密切。我们将高龄患者术后常规送ICU，根据患者的状况决定在ICU停留时间。我们的临床观察也发现病人的SIRS的高峰期多在术后72h左右。我们术后的处理经验包括：手术医生经常与ICU交流，让ICU医生对患者术中出现的状况及术后专科需注意的情况有所了解；给于乌斯他丁保护脏器；短期使用小剂量激素抑制腔内隔绝术后综合症；还可使用一段时间的消炎痛；如出现血小板持续下降，可反复输入血小板，每次20U，使血小板大于50×109/L；注意纠正贫血，使血色素大于9g/L；使用广谱抗生素预防感染等。

    高龄患者的手术耐受性差，术后出现并发症多且复杂，虽然腹主动脉瘤破裂具有高病死率，但我们认为高龄不是手术禁忌。腹主动脉瘤腔内隔绝术作为微创手术，有其自身的优越性，对于高龄腹主动脉瘤患者应为首选治疗方式，但病人手术指征及治疗过程更应严格和仔细。

    参  考  文  献

    ［1］黄晟，景在平，包俊敏，等.经腹膜外径路行胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术［J］.普通外科进展，2003，6（1）：4042.

    ［2］冯睿，景在平，包俊敏，等.肾下型腹主动脉瘤腔内隔绝术与传统手术对肾功能影响的比较研究［J］.中国现代普通外科进展，2003，6（2）：106108.

    ［3］梅志军，景在平，包俊敏，等.腹主动脉瘤腔内隔绝术后瘤体变化［J］.中国现代普通外科进展，2004，7（2）：107108.

    ［4］Buth J,van Marrewijk CJ,Harris PL,et al.Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure:a report on the EUROSTAR experience［J］.J Vasc Surg,2002,35(2):211221.

    ［5］Huang YS,Yang ZC,Liu XS,et al.Serial experimental and clinical studies on the pathogenesis of multiple organ dysfunciton syndrome in severe burns［J］.Burns,1998,24(8):L706716.

    ［6］Talmor M,Hydol L,Barie PS.Relationship of systemic inflammatory response syndrome to organ dysfunction,length of stay,and mortality in critical surgical illness［J］.Arch Surg,1999,134(1):81287.