TACE与TACE联合PEI、RF治疗肝脏转移癌的疗效比较

                作者：王庆良 郭依廷 刘海燕

【摘要】目的：评价肝动脉化疗栓塞（TACE）与TACE联合经皮无水乙醇注射（PEI）或射频消融（RF）肝脏转移癌的不同临床疗效。方法：67例肝转移癌分为单纯TACE组46例和联合治疗组21例（其中联合PEI组7例，联合RF组14例）。两组治疗结束后通过随访、CT复查及血液分析进行评价。结果：单纯TACE组的肿瘤总缩小率和肿瘤完全坏死率分别为46.8%和20.7%，联合治疗组分别为78.9%、49.2%（P均＜0.05），单病灶组、无转移灶组及联合治疗组的2年生存率高于多病灶组、有转移组和单纯TACE组（P均＜0.05）。结论：综合介入治疗转移性肝癌较单纯TACE可以使病灶得到有效控制，减少肿瘤的复发或转移，延长患者的生存期。

    【关键词】肝肿瘤・肝动脉・栓塞，治疗性・乙醇・射频消融

      Comparison of the effect of TACE and TACE combined with PEI and RF on liver metastasis

       【ABSTRACT】Objective:To evaluate the different effect of TACE and TACE combined with PEI and RF in treating liver metastasis.Methods：67 patients with liver metastasis were classified as group TACE(46 cases)and combined group including TACE+PEI(7 cases) and group TACE+RF(14 cases).All patients were analyzed after treatment by followup、CT and their blood biochemical tests.Results:The rate of tumor shrinkage and necrosis was 46.8% and 20.7%,while the contrast group was 78.9%,49.2% respectively(P＜0.05).There were significant difference(P＜0.05)for 2year survival rate in singlelesion group,nondistant metastasis group and combinedtherapy group.Conclusion:Comprehensive interventional therapy is effective in controlling lesions enlargement,reducing recurrent or distant metastasis and prolonging patients life in liver metastasis.

    【KEY WORDS】Liver neoplasms・Hepatic artery・Embolization,therapeutic・Ethanol・Radiofrequency ablation    肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一，肝转移癌能手术切除者不到20%［1］，但大多数肝转移癌患者介入治疗可以获得较理想的治疗效果，为了探索提高介入治疗效果的方法，今将肝动脉化疗栓塞（TACE）联合经皮无水乙醇注射（PEI）或射频消融（RF）与单纯TACE的疗效进行对比观察，现报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料  住院治疗肝转移癌67例，男39例，女28例，年龄36~75岁，平均55.3岁。67例原发灶来自结肠癌20例，食管癌17例，胃癌13例，胰腺癌6例，鼻烟癌和肺癌各3例，恶性胸腺瘤和乳腺癌各2例，前列腺癌1例。所有患者均经强化CT和/或MRI明确诊断，病灶直径为1.8~11.8cm，单病灶者12例，2个病灶者9例，3个以上病灶者46例。5例合并骨转移，17例伴纵隔淋巴结转移，5例合并肺转移。

    1.2  方法

    1.2.1  单纯TACE  采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，选择性插管分别至腹腔干动脉及肠系膜上动脉，高压注射造影剂进行动脉及门静脉造影，观察肝脏内病灶的供血状况，然后进行超选择插管至肿瘤供血动脉，经导管器次灌注化疗药物表阿霉素60~80mg，羟基喜树碱30mg，方克1600~2000mg，顺铂80~100mg（取其中3种药物组合），再根据肿瘤的供血状况、患者肝脏功能及肿瘤的大小，选择越过正常脏顺的供血动脉分支以后给予足量的碘化油进行栓塞。检查设备使用荷兰PHILIPS V3000和PHILIPS FD20全数字C型臂DSA系统，治疗间隔一般为4~8周。本组46例，其中8例接受1次TACE，13例接受2次TACE，25例接受3次或3次以上TACE治疗。

    1.2.2  联合治疗组  （1）联合PEI：在CT导向下穿刺瘤体，一般使用21G Chiba穿刺针，准确定位后向瘤内注射无水乙醇和碘化油的乳化剂，如果肿瘤体积较大，可改变穿刺位置或穿刺方向重新穿刺，尽可能使乙醇乳化剂弥散在整个瘤体内，如果肿瘤体积过于大或者患者的耐受能力差，可在数日后重复上述治疗过程。本组7例10个病灶均为肝动脉造影显示少血或乏血型供血，在TACE术后3~6周再接受PEI治疗。

    （2）联合RF：根据CT或MRI图象确定穿刺点和进针方向。穿刺遵循从头侧到足侧，由深到浅、多点穿刺时消融区叠加50%的原则。CT引导下以消融电极穿刺肿瘤组织，根据病灶体积大小将子针打开至合适直径，治疗完毕对针道进行电凝以避免出血或种植性转移。术中根据患者的反应使用镇静剂或镇痛药。病灶≤5cm以下者，治疗时间为12min,＞5cm以上者≥15min。本组8例11个病灶直接接受RF治疗，RF术后3周内行动脉灌注化疗；6例8个病灶在TACE术后接受RF治疗。

    本组67例中，3例鼻烟癌、2例肺癌及2例恶性胸腺瘤在介入治疗之前均接受足量放疗并达到CR，其他患者均在手术切除原发灶后接受介入治疗。

    每个疗程治疗结束后2~3周左右复查肝功能及血常规，评价治疗后的不良反应。ALT和/或BIL不正常者，恢复至正常或较治疗前降低1倍者为肝功能好转，比治疗前升高≥1倍者，为肝功能恶化，居于二者之间为无变化；WBC＜4×109/L和/或PLT＜30×109/L为骨髓抑制；体温≥38℃或较前升高≥1℃为发热。

    4~6周后行CT双期增强扫描，肿瘤体积以CT最大截面上的面积与肿瘤扫描存在的层数之积为标准，CT扫描时碘化油完全沉积的区域视为肿瘤失活部分，不为肿瘤体积；平扫CT值10HU同时强化扫描无CT值改变者为肿瘤坏死，坏死程度以CT最大截面上的坏死面积与坏死层数之积为测量标准；CT扫描时发现其他部位如肝脏内、肺或者纵隔内的新生肿瘤视为转移，已区域的新生肿瘤视为复发。

    肝功能好转、体重及体力增加视为显效，肝功能恶化伴有或不伴有体重及体力的改变则视为无效，二者之间为部分显效。

    1.3  统计学方法  对率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  单纯TACE组与联合治疗组的影像学表现  见表1。表1  单纯TACE组与联合治疗组的影像学表现

　　2.2  单纯TACE组与联合治疗组的不良反应  见表2。表2  单纯TACE组与联合治疗组的不良反应

　　2.3  单纯TACE治疗组与联合治疗组的临床疗效  见表3。  表3  单纯TACE组与联合治疗组的临床疗效比较疗效表4  影响生存期的因素比较

　　3  讨  论

    经动脉灌注化疗加栓塞（TACE）在我国已经广泛开展应用于治疗原发性肝癌并取得了非常肯定的临床治疗效果，目前已成为不能手术或拒绝手术的肝癌患者的首选治疗方法［2］。

    研究发现，直径大于3mm的肝转移灶的血供来源于肝动脉，动脉灌注化疗时肝转移瘤内的药物浓度是门静脉给药的15倍，是全身给药的400倍，化疗药物首次通过肝脏几乎全被吸收，临床治疗效果令人满意，而且不良反应大多数可以耐受。但是，肝转移瘤有一部分为少血供甚至供血动脉非常匮乏，其血液供应主要来源于门静脉系统，因此TACE疗效受限；同时研究发现，TACE不能使栓塞区域的肿瘤细胞全部死亡，尤其是肿瘤与正常肝组织交界区，经常有少数肿瘤细胞保持活性，成为肿瘤的复发保留隐患［3］，所以，治疗肝脏转移瘤，尽可能多地消灭肿瘤细胞的同时还要考虑保护正常肝脏，就要最大限度减少TACE的次数，因此结合其他经皮穿刺治疗如经皮无水乙醇注射（PEI）［4］，经皮穿刺肿瘤射频消融术（RF）［5］等治疗方法进行综合治疗，可能会取得较为满意的治疗效果。

    PEI后局部肿瘤细胞快速脱水、变性，直到凝固性坏死，并进入瘤周围血管内，使瘤体周围的小血管内皮细胞破坏和血栓形成，达到抑制肿瘤生长、复发和转移的目的。影响PEI治疗效果的主要因素有肿瘤的大小，肿瘤的均质性、肿瘤内间隔、肿瘤包膜及肿瘤血供等。研究结果表明，单独应用PEI对＜1.5cm的肿瘤效果最好，而对＞3cm者单纯PEI效果较差，肿瘤内血供丰富者，快速流动的血流冲刷既可以带走大量的无水乙醇又能快速稀释注射的无水乙醇，影响PEI效果。最近有学者对于较大的病灶采用三孔针代替PTC针，或者尝试使用加热乙醇以增加其灭活能力和扩散能力。但是，大直径肿块单纯无水乙醇注射仍然难以达到彻底灭活，而多次反复注射无水乙醇可造成累积性肝脏损害。因此，TACE联合PEI可弥补各自的不足，提高肿瘤治疗效果［4］。TACE后肿块大部分坏死，纤维间隔也被破坏，有利于乙醇在肿瘤内弥散，提高肿瘤坏死率；TACE后联合无水乙醇注射，破坏了肿瘤组织外缘的门静脉及侧支血管，使其闭塞，更进一步加重了肿瘤组织的坏死。本组7例10个病灶在肝动脉造影显示少血或乏血型供血，TACE治疗不满意，3~6周接受PEI治疗，使肿瘤得到了有效控制。RF是近十年来逐渐得到应用且具有良好的应用前景的一种新的微创治疗方法［6，7］，在高频率射频电流作用下，可使靶区组织细胞离子震荡摩擦产生热量，局部温度可达80~90℃；高温灭活的肿瘤组织由于其细胞免疫表型的变化而具有瘤苗作用，从而产生特殊的抗肿瘤免疫作用；当温度不足以引起肿瘤坏死时可以导致另一种方式的细胞死亡-凋亡，可以使机体增强免疫力，从而抑制残存肿瘤的生长。RF常用于治疗直径≤4cm的肿瘤，而对于大于4cm的肿瘤效果则较差，这可能与病灶较大时消融针叠加不充分或丰富的肿瘤血液供应将射频产生的一部分热量带走，降低了对局部肿瘤的杀灭效应。另外，肿瘤靠近膈肌、肠管、胆囊等部位时也大大限制了消融范围及叠加程度甚至成为禁忌证。TACE联合射频消融治疗，一方面TACE使肿瘤的供养血管减少和闭塞，减少了肝动脉血流对热消融时的冷却作用，另一方面，热消融时的热效应，提高了肿瘤组织对化疗药物的摄取和对化疗药物的敏感性，因此两者的联合可以明显提高疗效［8］。本组对6例患者的8个病灶进行了TACE后的RF治疗，8例11个病灶直接接受RF治疗，RF术后3周内行动脉灌注化疗。由于所选择的病灶均为≤4cm的肿瘤，病灶的坏死率非常理想，患者的2年生存率也较高。但是，本组联合治疗组治疗的例数太少，还需要进一步增加例数，以确定联合治疗的确切疗效。

    对于肝脏转移癌，尤其是少血供的病灶，我们主张进行TACE与PEI或RF联合治疗，这样既可以对病灶进行高浓度化疗，还可以阻断肿瘤的血液供应，更有效地控制肿瘤的生长速度及肿瘤的转移或复发，延长患者的生存期，提高患者的生存质量。

    参  考  文  献

    ［1］肝脏转移性肿瘤.见：黄志强主编.腹部外［M］.长沙：湖南科技出版社，2001.288290.

    ［2］陈晓明，罗鹏飞，邵培坚，等.肝癌节段性栓塞化疗与常规栓塞化疗的对比研究［J］.中华放射学杂志，2000，34：271.

    ［3］Nakao N,Kamino K,Miura K,et al.Transcatheter arterial embolization in hepatocelluar carcinoma:a longterm followup［J］.Radial Med,1992,10:1318.

    ［4］Karg HW,Kim YJ,Kim KM,et al.Efficacy of percutaneous ethanol injection therapy in Korean with hepatocellular carcinoma［J］.Korean J Gastroenterol,2003,42:502.

    ［5］吴沛宏，张福君，赵明，等.肝动脉栓塞化疗联合CT导向射频消融治疗中、晚期肝癌的评价［J］.中华放射学杂志，2003，37：901904.

    ［6］王亚军，朱妍.肝癌经皮局部消融治疗［J］.现代普通外科进展，2004，7（1）：46.

    ［7］李荣，梅方雄，白瑞球，等.射频和自体疫苗联合治疗肝癌临床研究［J］.中国现代普通外科进展，2006，9（1）：4849.

    ［8］王建华.肝癌综合介入治疗的现状［J］.中华肝病杂志，2005，13：721.