急性肠系膜血管缺血性疾病18例临床分析

            作者：巩方明 刘洪俊 石玉龙   

　【关键词】缺血・肠系膜动脉・肠系膜静脉

     急性肠系膜血管缺血（acute mesenteric ischemia,AMI）是各种原因所致的肠系膜血管闭塞或血流量锐减引起的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。其临床发病率虽低，但病情迅速，病情严重，病死率高达60%~90%［1］。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  急性肠系膜血管缺血性疾病18例.男13例,女5例,平均年龄59.7岁（45~73）岁。死亡2例，病死率11%。见表1。表1  18例AMI病理分型

　　1.2  临床表现和辅助检查  18例均以腹痛入院，病程最短12h，最长10d。主要表现为腹痛、恶心、呕吐及腹泻，4例便血，11例腹胀，7例肠鸣音减弱或消失。实验室检查：白细胞(7.7~29.7)×109/L。腹部平片：肠管明显扩张伴液平5例。B超报告：肠管大量积液，伴少量腹水4例，腹穿2例均为血性腹水。入院时诊断为肠梗阻6例，急性腹膜炎、阑尾炎各3例，消化道穿孔2例，急性胰腺炎、急性胆囊炎各1例，正常诊断2例。

    1.3  方法及预后  手术治疗11例，行肠切除、肠吻合8例，肠切除加肠造口1例，2例行剖腹探查。术中见7例受累肠管为空肠，4例为回肠，肠坏死的长度50~200cm。术后病理均确诊。1例术后死于感染性休克。5例发病在12h内经保守治疗症状好转。1例因不能耐受手术行保守治疗死亡。

    2  讨  论

    急性肠系膜血管缺血性疾病常因肠系膜血管出现急性血液循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上可表现为血运性肠梗阻。常见原因：①肠系膜动脉栓塞（mesenteric arterial embolish），多见于肠系膜上动脉。栓子多来自于心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。本组4例中2例合并风湿性心脏病，1例伴房颤。②肠系膜动脉血栓形成（mesenteric arterial thrombosis），大多数在动脉粥样硬化的基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者。本组2例均合并有动脉粥样硬化症。③肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis MVT），分原发性与继发性。原发性较少见，一般认为主要与先天性的凝血障碍有关，也有学者认为原发性的MVT与抗凝血酶Ⅲ因子、肝素辅佐因子、C蛋白及S蛋白缺乏有关。继发性与获得性凝血障碍有关，如门脉高压症，脾切除术后，肠系膜血管损伤，腹腔内的炎症，充血性心衰，糖尿病，长期口服避孕药等。本组11例中，1例有下肢深静脉血栓史，2例门静脉高压，4例脾切除术后。④非阻塞性的肠系膜血管缺血（nonocclusive acute mesenteric ischemia），多发生于充血性心衰、心肌梗塞等可导致低血流量、低灌注的疾病中。

    Bergan等［2］提出症状与体征不符的剧烈上腹或脐周绞痛，并发房颤的器质性心脏病，胃肠排空异常亢进的急性肠系膜动脉栓塞三联症是早期诊断的主要依据。本组4例肠系膜动脉栓塞的病例中1例有明显的三联症表现并伴有便血及呕吐咖啡样物。老年动脉硬化、高血压伴慢性肠缺血三联征（餐后腹痛、惧食性体重减轻和排便习惯改变）是肠系膜动脉血栓形成的征兆，本组3例肠系膜动脉血栓形成患者年龄均大于60岁，其中2人合并有动脉硬化。

    肠系膜静脉血栓形成的早期诊断较为困难，多数病人因肠坏死行剖腹探查时才得以确诊，本组中8例为术后明确诊断。该病发病较慢，当急性完全性血管阻塞时可出现剧烈腹痛时并腹膜刺激征，本组诊断性穿刺2例为血性腹水，术中均发生了肠坏死。非阻塞性的肠系膜血管缺其临床表现与急性肠系膜动脉栓塞相似，惟过程较慢。

    早期25%病人腹部平片或立位腹透可为阴性，不到40%可有肠梗阻表现。超声检查有较高诊断价值。可为临床提示诊断，有研究报道其误诊率为16.7%［3］。本组B超检查4例均未明确诊断。有报道称，本组CT检查3例表现为肠壁增厚，肠管扩张积气等。增强扫描时，病变处管壁不强化或强化明显减弱，肠系膜密度增高，模糊。

    临床上缺乏剖腹探查的指征时，血管造影是早期诊断可疑的AMI的最有价值的方法［5］。但当病人出现中毒性休克等危重表现时不宜行造影检查。

    AMI一经确诊，必须立即进行处理。腹痛8h以内无腹膜刺激征者可给予非手术，本组5例早期诊断后非手术治疗均明显好转。手术治疗中肠切除术最常用。本组9例行肠切除术，切除范围一般距坏死肠管两端以远20~30cm，同时将已有栓塞的肠系膜一并切除。肠系膜上动脉栓塞早期（12h以内）应积极开展取栓术可避免肠坏死或缩小肠切除的范围。动脉血栓形成，大多数伴有动脉粥样硬化，常用自体大静脉行旁路手术，当血流重建后，观察肠管的情况，如有坏死，待界线清楚后行肠切除。肠系膜静脉血栓形成者，就诊时往往已肠坏死，应及时手术探查。术中发现小肠大范围坏死者，要尽量保留有活力肠管。手术后应继续抗凝治疗，防止血栓再次形成。本组术后均应用肝素抗凝治疗，无1例血栓复发。

    参  考  文  献

    ［1］Heys SD，Brittenden J,Crofts TJ.Acute mesentenric ischemia:the continuing diffculty in early diagnosis［J］.Postgrad J,1993,69:4851.

    ［2］Bergan JJ.Revascularization in treatment of mesenteric infavction［J］.Ann Surg,1975,182:430.

    ［3］王光霞，毕哲明.肠系膜血管病的超声诊断［J］.中华超声影象学杂志，2004，6：450451.

    ［4］江厚象，潘凯，夏利刚，等.急性肠系膜静脉血栓11例［J］.普通外科进展，2004，7（5）：317.

    ［5］王亚军，李铎，刘强.急性肠系膜上动脉栓塞17例临床分析［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（2）：125.