巨大腹壁缺损修补

                作者：姜金波 徐克森 寿楠海 

　【关键词】腹壁缺损・外科手术

     获得性腹部缺损的常见病因有外伤、手术、感染、肿瘤切除等。理想的腹壁修补包括：（1）修补区与残余的腹壁融为一体，恢复腹壁结构和外形的完整性；（2）防止脏器突出、保护腹腔内容物、支持其功能；（3）提供动态肌肉支持；（4）无张力修补；（5）修补具有持久性。中线探查切口是最常见的腹部缺损，大多数中线缺损主要是由肠管膨胀或者软组织侧方收缩牵拉中线造成，而腹壁肌层的解剖结构基本正常，腹壁绝对缺损不大。少数情况下，感染（坏死性筋膜炎）或创伤（高速飞弹创伤）可造成腹壁绝对缺损。本文主要以修补中线缺损作为叙述重点。

    1  术前评估

    1.1  病人的生理和营养状态  尽可能使病人恢复到创伤前的生理和营养状态。体重增加可有效降低术后并发症和复发率。纠正与激素有关的免疫力低下，纠正低蛋白血症。

    1.2  局部解剖  测量腹壁缺损大小，评估对合腹直肌所需张力，决定是否需要人工材料修补。评估相对缺损还是绝对缺损。

    1.3  局部炎症和粘连  存在瘘、近期手术探查或创伤感染导致局部明显炎症的病人，修补手术应该延迟到炎症消退后。一般认为粘连松解在腹壁闭合后6～12个月［1］。采用断层皮片移植修复创面者，用手指捏起移植皮片向上提起者为捏提征（pinch test）阳性，提示易于切除移植皮肤，损伤内脏的可能性较小［2］。

    1.4  其他  存在肠道皮肤瘘或肠造口者，应首先考虑自体组织修复，其次才考虑植入人造材料修补。化疗可以延缓组织愈合，放疗直接抑制组织增殖，有放疗病史者，应使用非放疗区的转移瓣修复缺损。

    2  修补技术

    2.1  切口设计  切口应仔细设计以保护血管神经和肌肉结构，并要考虑下一次修复的需要。如有可能，应使用原刀口或者加以延伸。因此，多建议使用中线切口，虽然中线切口处于腹壁横向拉力作用之下，但对神经血管和功能的影响最小。

    2.2  入腹  因为腹壁与邻近脏器之间存在粘连，入腹应沿着中线向两侧松解，侧方可到腋前线，肠间粘连无需松解。皮肤移植物可在筋膜修补之前完全切除［2］，也可以只去除表皮而将移植皮片的其余部分留在原位［3］，筋膜修补在残留层以上完成，或者残留层也参与筋膜层的修补。切除移植皮片应在其与正常腹壁交界处开始，在右上腹肝脏前方较好，此处遇到肠管的可能性较小。捏提试验阳性病人，皮肤自深面腹腔脏器分离比较容易，但腹壁筋膜和移植皮肤交界处与其深面内脏之间的粘连非常紧密，此部位肠管意外损伤比较常见［2］。

    2.3  筋膜修补  腹壁缺损修补包括直接对合修补和局部推进瓣、旋转瓣、游离瓣、人工合成材料修补，多阶段修补主要指组织扩张法修补。目前尚没有一种适用于各种情况的理想方法，但是无张力对合病人原生组织是最基本的修补原则。无张力对合腹壁筋膜可通过游离皮肤和皮下组织获得，此法失败时，需要自体组织瓣或人工材料修补。在所有的修补方法中，推进瓣具有明显优越性［1、4、5］，因具有其正常的神经和血管支配，肌肉组织具有收缩功能，较去神经化的肌肉筋膜组织、补片，缓冲对抗张力的作用更强。虽然旋转瓣也有血管供血，但是缺乏神经支配，肌肉最终将萎缩，最终可形成复发疝［6］。此外，旋转瓣和游离瓣还存在供区并发症［8］。

    人工合成材料种类多，易于操作，但都存在类似的并发症，如脱出、感染、肠瘘，在补片与暴露的肠管直接接触时更易发生［2］。某些新的人工材料组织粘附性较低，与肠管直接接触时不易出现肠瘘等并发症。人工材料和去神经化的筋膜肌肉瓣一样，可以桥接组织缺损，提供结构支持，但因缺乏缓冲张力的功能，有潜在腹壁变薄弱的可能。

    最理想的腹壁修复，包括使用血管神经化的肌肉筋膜组织、修复肌肉附着的完整中线、减少切口、避免供区并发症。

    2.3.1  直接筋膜修补  腹壁巨大缺损均伴有腹膜和腹壁肌肉的疤痕、粘连和挛缩，存在不同程度的持续腹直肌鞘侧方牵拉，简单的直接修补张力过大，可导致40％～50%的疝复发［7］。少数巨大缺损仍可能过简单的直接筋膜对合达到无张力修补的目的，但是解剖范围较大［8］，在新对合的腹壁肌层和表面皮瓣之间可形成死腔，应常规使用闭式引流［6］。另一个缺点是当皮肤和皮下组织自邻近肌肉和筋膜剥离之后，其部分血供被打断，可能导致皮肤缺血坏死，但实际皮瓣坏死并不常见，即使发生，范围也很小。

    2.3.2   局部筋膜推进瓣（local fascial advancement flaps）  局部筋膜推进瓣，成功的关键是熟悉腹壁肌群血供和神经支配。前腹壁和侧腹壁肌肉血供和神经支配均来自于后正中线，于腹内斜肌深面向前下走行，血管的穿支在腋前线和腋后线之间穿过腹内斜肌，支配腹外斜肌。至腹直肌的节段性神经血管束走行于腹内斜肌的深面、腹横肌的浅面。所以，从腋前线至腹直肌鞘外侧缘，腹外斜肌和腹内斜肌之间没有明显的穿支血管和神经。因此，任何在腹内外斜肌之间自腹直肌鞘外侧到腋前线的游离，均不会打断前外侧腹壁的血供和神经支配。在此基础之上，通过腹壁不同肌肉筋膜纵形切口，腹直肌鞘内侧部分可以向内推移较大距离。

    应用最广泛的推进瓣技术是Ramirez的“成分分离技术”［9］，技术要点：①松解腹外斜肌：皮肤与皮下组织的游离同直接筋膜修补。紧靠半月线外侧切开腹外斜肌腱膜，自肋缘下至耻骨联合，分离腹外斜肌与深面腹内斜肌之间的间隙，向外侧达腋前线，使腹内斜肌最大程度向内侧滑动。松解单侧腹外斜肌可使同侧腹直肌鞘内侧缘在上腹部向内侧移动2cm，中腹部4cm，耻骨联合上区2cm 。②松解腹直肌后鞘：紧靠白线后外侧切开腹直肌后鞘，自后方将腹直肌与腹直肌后鞘分离，并向上向下延长切口至腹直肌全长。松解单侧腹直肌后鞘可使同侧腹直肌前鞘内侧缘在上腹部向内侧移动3cm ，中腹部5cm，耻骨联合上区3cm 。联合两步松解可使单侧腹直肌鞘内侧缘在上腹部向内侧移动5cm，中腹部10cm，耻骨联合上区5cm，双侧移动最大可达10cm，20cm，10cm（图1）

    图1  成分分离技术横断示意图

    Ramirez的成分分离技术改良方法较多。Kuzbazi等［10］报告了“滑动门”技术，联合应用腹外斜肌筋膜松解和腹直肌自前后鞘完全松解。Shestak等［6］仅应用腹外斜肌松解切口，而不将腹直肌自其后筋膜松解，也可成功推进腹直肌瓣，并且强调要避免切开腹内斜肌腱膜，以免形成Spigelian疝。Levine等［11］描述了切开腹外斜肌和腹内斜肌筋膜使腹直肌鞘向内移动，强调在不同平面切开筋膜，以避免侧方腹壁疝形成，有时需要使用补片，加强中间或外侧有可能松驰和薄弱的区域。侧鞘松解［4］需要离断腹内斜肌和腹横肌筋膜，同时将腹直肌自其后鞘分离，腹内外斜肌之间的界面钝性分离如成分分离技术，但腹外斜肌筋膜无切口。Fabian等［2］在Ramirez技术的基础上，切开腹直肌前鞘的腹内斜肌部分，上起自上腹，下至弓状线，腹直肌后鞘的内侧缘与前鞘的外侧缘对合缝合。

    标准腹外斜肌切口的其他改良技术包括：加用从腹腔内切开腹横筋膜［5］或腹直肌前鞘外侧部分直切口［8］等。Yeh等描述了双侧腹直肌前鞘松解切口，不同时做腹外斜肌筋膜切开，但是应用人工材料衬垫选择性加强筋膜修补。

    2.3.3  组织扩张阶段性修补  对于局部推进瓣仍无法恢复腹壁完整性的病人，可考虑使用组织扩张，通常这部分病人的腹壁最大横向缺损大于20cm ［1］。在腹内斜肌和腹外斜肌之间存在一个相对的无血管界面，在此处可放置组织扩张器，逐渐扩张表层的肌肉、皮下组织和皮肤复合物，时间6个月到9个月［13］。一旦创造出足够的肌肉筋膜组织，移除组织扩张器，完成一期中线对合。扩张器也可以放置于皮下［3］，目的是创造足够的皮肤和皮下组织以覆盖邻近的筋膜修补，而筋膜修补可以用人工补片完成。另外，通过应用进行性气腹也可以获得快速组织扩张［14］。组织扩张巨大腹壁缺损虽然是一个有用的辅助，但需要额外的手术和较长的扩张期，可并发局部感染，实际应用并不多。

    2.3.4  旋转瓣／游离瓣  应用推进瓣和组织扩张，还不足以恢复腹壁的完整性，例如腹壁肿瘤根治过程中切除大部分腹壁，在局部推进瓣完成之后，可以选择游离移植物、旋转瓣、游离瓣来桥接残余缺损。常用的旋转瓣是阔筋膜张肌，但渐被人造材料取代。常见的适应证是局部污染、有绝对组织缺失的腹壁缺损。

    2.3.5  人工合成网片  人工网片修补是另外一种关闭巨大腹壁缺损的方法。人工网片和肠管直接接触时易发生肠道皮肤瘘［2］。因此，使用补片时应该在肠管和网片之间间置一定厚度的软组织［2、4］，大网膜可以作为肠管覆盖物，防止肠管与人工材料的直接接触。另一种是衬垫网片技术，在推进瓣修补之后，用人工材料加强筋膜修补［4、5、8、11、12］。

    3  并发症

    内脏意外损伤是巨大腹壁缺损修补的常见并发症。术中意外损伤肠管，如果修补满意，不是植入人造网片的禁忌［15］。术后早期应特别注意的并发症是腹腔筋膜室综合征。由于关闭巨大缺损常可导致腹内压力增高，如果认识不充分或不及时，腹腔筋膜综合征将导致严重的多器官功能衰竭。对切口局部可造成坏死和筋膜炎，导致肌红蛋白尿、肾功能衰竭。因此，术中应尽力确保无张力对合自体组织，如果难以实现，可加用人工网片获得无张力关闭。为了早期识别腹腔筋膜综合征，可在术中监测量腹内压或气道峰压［16］。另一种简单可靠的方法是动态监测最大吸气压，如果最大吸气压超过40cmH2O，潮气量为6~7mL/kg，应间置人工网片修补［6］。

    其他常见并发症包括皮瓣坏死、切口感染、切口浆液肿。皮瓣坏死比较少见，术后应密切观察皮肤血运，如果坏死范围广泛或者坏死组织与人工网片相邻，最佳选择是切除失活组织并一期关闭切口，切除筋膜松解过程中多余的皮肤和皮下组织可明显减少此并发症。切口感染多与违反无菌原则、手术操作粗糙、手术时间过长、皮肤和皮下组织失活有关。应用抗生素仅局限于在围手术期，延长抗生素的使用时间不能减少并发症发生。在未植入人工网片的切口感染时，简单的敞开刀口和更换敷料即可。植入网片并发切口感染时，应行更彻底治疗，包括手术清创，一期关闭切口，以避免灾难性的并发症网片感染。尽管使用深入皮下的闭合吸引管，术后切口浆液肿还是很常见，浆液肿通常可以自行吸收，偶尔需要经皮抽吸或者引流。

    腹壁缺损修补的后期并发症包括疝复发、人造网片脱出和感染。成分分离技术的疝复发率5%~10%，但直接对合修补、间置补片和游离或旋转瓣修补的复发率较高，主要原因：对合张力较大，补片固定不确切，大小不够，补片感染或脱出等［2、4］。人工网片感染有时需要移除补片，可导致疝复发。避免皮肤坏死、感染、浆液肿形成是避免这类并发症的关键。防止人造网片脱出，确保网片足够的软组织覆盖和避免围手术期切口感染至关重要［2］。

    参  考  文  献

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