早期胃癌与前哨淋巴结
胃癌的淋巴结转移状况是预后的最重要因素之一。转移淋巴结的清扫，尤其是微转移灶的清除，是胃癌根治的关键。广泛性淋巴结清扫（extended lymph node dessiction,ELND）一直深受胃肠肿瘤外者的推崇［1］，随着胃癌早期诊断技术水平的提高，如纤维胃镜的广泛应用，近年早期胃癌（earlystage gastric cancer,EGC）的比例明显上升，80%以上EGC无淋巴结转移［2］，这类病人行ELND显然是不合适宜的，而代之的是20世纪80年代逐渐兴起的局部切除、腹腔镜切除以及内窥镜黏膜切除（endoscopic mucosal resection,EMR）等微创外科（minimally invasive surgery,MIS）。MIS的前提同样必须是保证根治，即达到D＞N的A级根治术标准。这就要求术前和/或术中必须准确评估区域淋巴结状态，清除所有转移（微转移）淋巴结，又能保留正常的区域免疫功能和部分脏器功能。减少并发症，降低复发率，提高生存率，改善患者的生活质量。前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）示踪技术是一种新兴的理论上能准确评估区域淋巴结状态的微创技术。在黑色素瘤、乳腺癌的MIS治疗中已得到广泛应用，并被证实为准确而切实可行［3，4］，被称为“过去10年肿瘤外科最有影响的贡献”［5］和“乳腺癌外科治疗史上的一次革命”［6］。
1 SLN评估EGC淋巴结状态的可行性和必要性
SLN被定义为最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结和首先可能发生微转移的部位［3］。SLN理论认为其组织病状态可以代表整个区域淋巴结状态，如果SLN阴性则其它区域淋巴结也不太可能发生转移［7］，因此SLN的检测结果可以作为是否应行淋巴结清扫的依据。SLN评估区域淋巴结状态的准确性和可行性，在乳腺癌的研究中已得到了充分的证明。有Roumen等［8］的Ⅲ期临床试验已证明了前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）阴性者不行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection,ALND）是安全的。目前一些研究已初步证明，SLNB评估胃癌的淋巴结转移的准确率可达95%以上，假阴性率可控制在5%以下［3，913］。区域淋巴结转移机率如果＜5%，不行ELND是可以接受的［14］，说明SLN对于胃癌的淋巴结状态评估准确可行［5］。Bilchik［15］等用1%异硫蓝检测126例，SLN成功率达96%，准确率为92%，8%发现异常淋巴引流（aberrant lymphatic drainage,ALD）而扩大清扫范围，并认为作为初始研究较Morton和Giuliano首先报道的黑色素瘤82%和乳腺癌66%的检测成功率更为理想。
Kitagawa等［3］对T1N0期病例采用放射法，SLN成功率97%，诊断准确率达98%。2002年进一步报道145例，成功率95.2%,准确性98.6%，敏感性22/24例（91.7%）。SLN转移度明显高于非SLN（7.8% vs 0.3%,P＜0.01）［11］。Hiratsuka等［12］用2%专利蓝检测44例T1期和30例T2期胃癌病人，SLN成功率、敏感性和特异性分别达99%、90%和100%。其中T1期和T2期敏感性、特异性、准确率、假阴性分别为100%、100%、100%、0%和88%、100%、97%、13%。Miwa等［13］用2%专利蓝检测211例T1期病人，SLN成功率和准确性分别达到96.2%和98.0%。Ichikura等［10］报道62例，SLN成功率100%，阴性预测值为96%（47/49例）。国内曹其彬［16］傅熙博［17］等分别用亚甲蓝、美蓝抗人胃癌单克隆抗体（MAb3H11）检测SLN，成功率分别为99.2%、100%，T1期敏感性、准确率均为100%，T2期分别为96.3%、97.9%和87.5%、94.1%，SLN转移度明显高于所有送检淋巴结转移度。因此SLN能准确预测EGC的淋巴结状态［1113］，T1期成功率、准确率分别可高达99%、100%、100%。
胃癌的淋巴结转移是预后的最重要独立因素，决定术中淋巴结的清扫范围、术后精确分期和辅助治疗方案的准确制定，但目前尚无一种有效方法和手段能准确评估胃癌的区域淋巴结状态［13］。UICC1997年胃癌分期要求淋巴结检测总数≥15个，标准的D2淋巴结清扫术有数十个甚至上百个淋巴结。连续切片、细胞角蛋白免疫组化染色（IHCCK）、逆转录聚合酶链式反应（RTPCR）等虽可提高9%~33%的微转移灶［18］（Micrometastasis,MM）检出率，但费用昂贵而且临床基本上是办不到的。SLN技术却能在不增加工作量的前提下，集中精力对数量有限的淋巴结进行详细分析，提高MM的检出，改善分期，正确制定的辅助化疗［15］。EGC（T1期）尚有14%~18%淋巴结转移率［2］，淋巴结状态的准确评估，即可避免在未发生转移的情况下，为求根治而行不必要的ELND手术；又可在发现MM或ALD时，行有效的ELND手术或改变原定手术切除范围［4，15］，从而在保证根治、防止微转移灶漏切的前提下，行MIS治疗。
2 SLN的分布
由于胃癌的区域淋巴结淋巴引流错综复杂，故SLN的分布呈多向性和不确定性，并因病人、病灶而异［19，20］，具有符合由近及远序贯转移的胃癌转移一般规律、多位于第一站但并不都在瘤灶近旁和“跳跃性”转移（skip metastasis,SM，以No7组最为重要）的特点［16，17，20］。国内曹其彬等［16］报道SLN成功的119例病例，SLN位于N1者占84.0%，检出率依次为No3、No4、No6、No5组。N2者占16.0%，检出率依次为No7、No8。Kosaka等［21］回顾51例单个淋巴结转移病例，44例分布于第1站（86.3%），7例（3例No7,4例No8或No12）SM至第2、3站（13.7%）.Ichikura等［10］同样回顾119例只有1~2个淋巴结转移病例；4%单个转移不在胃周，21%小弯侧癌转移至大弯侧。Tsuburaya等［22］研究发现，胃前壁及大弯侧病灶近旁转移率超过90%，而胃后壁、小弯侧则分别为76%和43%。U、M、L区肿瘤转移局限于邻近区域者分别为71%、75%、80%。但Sano等［19］研究示：肿瘤近旁SLN转移率仅62%，13%患者在无N1组淋巴结转移情况下，N2组淋巴结出现转移，即SM概率高达13%。单独或合并出现N2或N3淋巴结转移率有报道可达28%~30%［11］，SM发生率与病灶部位及病期等有关。Mishima等［23］报道胃L区癌No8、No12组转移率分别为33%、28%；M区癌No7、No8、No12组分别为18%、21%、15%；U区癌No7、No10、No11组分别为29%、21%和21%。Maruyama等［24］报道不同部位癌灶N2转移情况：胃L区癌No7、No8组受侵分别占23%、25%，而M区和U区癌中No7组转移几率分别为22%和19%。但SM的SLN功能相当于N1，因为SLN并不限定位置，只要是首先受累的淋巴结就可视为SLN［25］。
3 SLN的检测方法
目前SLN的定位方式主要有三种：染料法，同位素法，联合染料同位素检测法。
3.1 操作方法［11，13，16，17］ 剖腹术后先沿结肠上缘离断胃结肠韧带，以暴露小网膜腔的腹腔干等血管结构，将染料通过胃镜在病灶周围分4点，粘膜下层注入或直接浆膜下注入染料。前者适用于T1期病例。5~10min后切除蓝染淋巴结送检或丝线标记整块切除后送检。若采用放射性同位素法，则于术前胃镜下，癌灶周围粘膜下注入99mTc标记的硫（锡）胶体，术中采用γ控针探测放射线水平高于背景10倍以上的淋巴结作为SLN。
3.2 SLN病理检测方法
3.2.1 H&E染色（hematoxylin and eosin stain） 应作连续切片检查，否则准确率低，无法检出微转移灶。
3.2.2 IHCCK（immunohistochemical staining of cytokeratin）方法 先将标本制成石蜡切片，然后用IHC方法检测CK19，若阳性即提示有肿瘤转移。CK19为一上皮来源的肿瘤标记物，是一种典型的中间丝，临床上已用于检测胃癌的淋巴结微转移灶。Cai等［26］对79例黏膜下癌、Fukagawa等［27］对107例T2N0M0行IHCCK检测微转移率分别为25%、35.5%、。Turner等［28］研究乳腺癌SLN，认为如果H&E及IHCCK检查SLN均阴性，则其它淋巴结转移几率＜0.1%。
3.2.3 RTPCR（reversetranscriptase polymerase chain reaction）方法 RTPCR对SLN的DNA水平定性敏感性高。可以通过扩增CEA的mRNA，继以鉴别SLN的微转移灶。Kataoka等［29］用该法将乳腺癌前哨结的准确率和假阴性由HE染色的95.4%、6.3%分别提高到98.5%、2.8%，认为是诊断SLN有效而敏感的方法。但目前“PCR阳性”转化率过于灵敏，有较高的假阳性率［30］。
4 SLNB目前的适应范围及MIS治疗模式
胃癌的SLNB检测结果，能准确地预测胃癌区域淋巴结转移状态。根据SLN的检测结果，既可以防止没有淋巴结转移的情况下，因过于担心根治效果而行不必要的ELND手术，又可以发现跳跃性淋巴结转移、异常淋巴引流及微转移，改变原定淋巴清扫范围而防止漏切。SLN的敏感性、准确率随胃癌浸润深度的增加而降低［5，12，16，17］。T1~T4期胃肠道肿瘤中唯有SLN阳性者分别为100%、70%、26%、20%［5］。进展期胃癌有假阴性的出现，主要与原发肿瘤过大、淋巴引流通路阻塞、具体操作方法等有关［12，17］，故SLNB的MIS治疗主要适用于EGC病人。Kitagawa等［25］认为，SLNB适用于浸润限于黏膜下层或固有肌层临床无淋巴结转移的临床N0期病例。随着EGC的比例上升，MIC治疗成为当今的趋势和潮流。当前MIS治疗主要包括局部切除、腹腔镜切除、内镜下粘膜下切除等，如胃镜下根治性癌灶切除、腹腔镜胃局部切除及楔形切除、剖腹局限性手术（包括保留幽门的胃部分切除、保留大网膜和网膜囊的远端胃切除、胃楔形切除、胃节段性切除、远端或近端半胃切除等）。Kitagawa等［4］指出腹腔镜SLNB技术是一个术中识别微转移的敏感方法，将会成为EGC的MIS治疗的重要组成部分，而缩小或限制性的D0或D1手术，对于SLN阴性的EGC，不仅可达到与D2手术相同的长期生存率，而且保留了正常的淋巴结和脏器的部分功能，从而减小手术创伤，降低手术并发症和死亡率，提高了胃癌患者的生活质量［21］。
5 SLNB技术尚存的问题和展望
虽然SLNB在黑色素瘤和乳腺癌MIC中已取得成功，胃癌的初步研究也提示SLNB是切实可行的。但这主要是在EGCA的准确率、成功率较高。目前SLNB在胃癌检测中的假阴性高达8.3%~13.3%［10,11］。如何提高检出率、降低假阴性率、提高准确率、制定规范的操作标准及适用范围是当今的重要研究课题。SLNB技术尚存许多问题需要解决：（1）具体操作规范的标准化，如病例选择标准，示踪剂选择、注射途径和方法，获取SLN的时间、数量、方式及同位素剂量、浓度的选择等。（2）学习曲线问题SLNB是一项操作技术很强的技术，随着经验的不断累积方能提高成功率，将减少假阴性率。（3）病理检测方法。常规H&E染色有9%~33%的假阴性率，而连续切片、IHCCK、RTPCR费用较高。（4）其它问题。如活性染料过敏，示踪剂的特异性不强，手术时间延长及有创的内镜操作等问题。
总之，SLN示踪技术在胃癌中的有效性已得到多个研究中心的确认。虽然尚有一些问题需要解决，如敏感性有限、腹腔镜技术难点等问题，但在不久的将来，SLN将会提供一个有效的标准，以指导EGC外科治疗的选择［31］。
参 考 文 献
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