血液透析及肾移植患者的胆道结石手术

            作者：石建伟 江道振 张少伟 丁尔迅 仇明

【摘要】目的：探讨血液透析及肾移植患者的胆道结石手术的可行性。方法：对10例血液透析及16例肾移植患者的胆道结石手术进行。结果：除1例患者伤口裂开，1例患者胆囊窝积液，1例并发上呼吸道感染外，其余患者均恢复良好。结论：血液透析及肾移植患者的胆道结石手术在充分准备和加强安全的措施下是可行的。

    【关键词】肾透析・肾移植・胆结石・胆道外科手术

    Cholangiolithasis oeration for patients with hemodialysis and renal transplantation

     【ABSTRACT】Objective:To investigate the feasibility of cholangiolithasis surgery of hemodialysis and renal transplantation patients.Methods:To analyse cholangiolithasis surgery of 10 cases hemodialysis and 18 cases renal transplantation patients.Results:All patients recovered well except 1 case of wound dehiscence,gall bladder fossa fluid collection and upper respiratory infection.Conclusions:Cholangiolithasis surgery for hemodialysis and renal transplantation patient is safe and feasible.【KEY WORDS】Renal analysis・Kidney transplantation・Cholelithiasis・Biliary tract Surgical procedures    血液透析及肾移植患者可合并有胆囊结石、慢性胆囊炎及胆总管结石等疾病，胆道结石手术后的并发症可能较高并可能发生移植物排斥反应，目前临床上对此类患者手术仍有一定顾虑。我院与第二军医大学附属第二普外科1993年8月~2003年8月，10年来共对16例肾移植患者和10例血液透析患者施行了胆道结石手术，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  16例肾移植和10例血液透析患者施行了胆道结石手术，其中因慢性胆囊炎、胆囊结石或急性胆囊炎行经腹腔镜胆囊切除术（LC）16例，开腹胆囊切除术6例，胆总管结石行胆总管切开取石引流术4例，男17例，女9例，年龄32~71岁。肾移植患者为术后3~9年（1例为2次肾移植术后），均长期服用免疫抑制剂。术前11例肝功能有异常，其中4例胆总管结石患者因胆汁淤积SGPT明显升高，最高249U/L，总胆红素214μmol/L；其余SGPT轻度升高，55~75U/L，总胆红素26~47μmol/L。2例轻度高血压（19~20/12~14kPa）,1例多发室性早博，1例合并糖尿病。10例血液透析患者行透析治疗1~4年，均有贫血，血红蛋白72~97g/L。

    1.2  方法  肾移植患者术前常规口服三联免疫抑制剂（环孢素A+硫唑嘌呤+泼尼松），血液透析患者术前1~2d行透析治疗。均在全麻下手术，手术时间35~100min。肾移植患者术后禁食期间静脉给予甲基强的松龙40mg，进食后恢复口服免疫抑制剂。血液透析患者术后2d恢复血液透析。术后定时检测尿量及肝、肾功能。

    2  结  果

    胆总管切开取石引流术1例于术后7d伤口裂开，重新缝合后切口乙级愈合。LC患者1例术后低热，右上腹隐痛，B超检查发现有少量胆囊窝积液，范围约2.0×1.5cm，抗炎治疗5d后症状明显好转，术后半个月复查B超胆囊窝液性暗区消失。开腹胆囊切除术患者1例术后5d并发上呼吸道感染，经换用抗生素、减少补液量及支持治疗后症状消失。术后住院时间3天~2个月，均痊愈出院，无死亡病例。肾移植患者未出现移植肾排异反应。

    3  讨  论

    3.1  血液透析及肾移植与胆道结石发病率  血液透析及肾移植患者的胆道结石发病率目前还不清楚，Graham等［1］统计了423例肾移植后和等待肾移植患者的胆囊结石发病率为17%。Badalamenti等［2］报告，血液透析和腹膜透析治疗超过6个月以上患者的胆道结石发病率达27.8%，高于一般人群的发病率。国内陈远美等［3］回顾性研究也有相似结论，其统计分析慢性肾功能衰竭合并胆道结石的发生率为21.5%，明显高于我国人群胆结石0.9%~8.3%的患病率。尿毒症与肾移植患者胆道结石的发病原因可能与其胆汁胆固醇中胆盐及血液中胆红素的变化有关。Marackova等［4］报告终末期肾功能不全患者胆汁胆固醇和胆汁饱和度增高，血液透析治疗不能改变这种情况。Villalon等［5］动物实验发现低蛋白饮食可导致胆酸分泌减少，胆酸浓度下降胆汁流量减少，容易导致胆道结石的发生。肾移植术后患者由于长期服用环孢霉素A等免疫制剂，可导致患者的总胆红素、GPT值长期处于高限或高于正常值，改变胆汁中胆盐的浓度，抑制胆酸的分泌，引起胆汁淤积，成为胆道结石形成的潜在的因素。

    3.2  血液透析及肾移植对胆道结石手术的影响

    3.2.1  肝肾功能的影响  肾移植术后肝功能损害较常见，主要与长期应用免疫抑制药物及激素、获得性肝炎病毒感染有关，对此类患者进行手术会加重肝脏损害，因此应加强保肝，禁用免疫抑制剂以外对肝脏有损害的药物。肾移植后较移植前肾功能已正常或基本正常，但仍无法与正常人相比，加之长期使用环孢素等具有肾毒性的免疫抑制剂，肾功能的减退或多或少存在，处理上应禁用有肾毒性药物。

    3.2.2  心血管系统及凝血机制的影响  尿毒症及肾移植术后心血管系统和凝血系统功能障碍，如肾移植后高血压、缺血性心脏病、心律失常等；另外，此类患者均有不同程度的贫血，血小板减小，肾移植术后患者血管脆性增高，同时受肝功能影响，凝血因子生成减少，因此对此类患者术前应纠正心律失常，改善心功能，术中、术后予心电监护，限制补液量，手术当天补液总量不超过2000mL。术中尽量止血彻底，围手术期适当增加止血药物用量等。此外，因血液透析患者术前可能存在低氧血症，且腹腔镜手术中二氧化碳气腹会造成术后一过性的高碳酸血症，故术后应予吸氧24h，并注意监测血气。

    3.2.3  术后感染  随着抗生素更新换代和手术技术的提高，胆道结石手术术后感染率逐渐下降，尤其是经腹腔镜胆囊切除术应用于临床以来，更减少了术后感染的危险性。但尿毒症及肾移植患者机体免疫力较差，白细胞减少，与正常患者相比仍有利于感染源的存在，且因临床症状不典型而容易被忽视。本组1例术后并发上呼吸道感染，经加强隔离护理、换用敏感抗生素（痰培养结果）等好转。我们主张此类患者围手术期更应加强无菌操作，必要时采用隔离护理，特别是开腹胆囊切除和胆总管结石行胆总管切开取石引流患者，要注意肺部及切口愈合情况，适当加用支持治疗和预防性使用抗生素是必要的，但无须一开始即使用高等抗生素。

    3.3  手术时机及方式的选择  尿毒症及肾移植患者机体免疫力较差，合并胆总管结石时更可能并发化脓性胆管炎而导致生命危险，应在充分准备后及早手术。近年来ERCP及经腹腔镜胆总管切开取石引流术的临床应用使部分患者避免了开腹胆总管切开取石引流。

    目前对尿毒症及肾移植患者胆囊结石手术仍有争议。有作者认为［6，7］，没有资料能够表明肾移植患者无症状胆囊结石转变为有症状或急性发作较非移植人群更频繁，或胆囊结石的治疗中有并发症增加的危险性，从而不主张对无症状胆囊结石在肾移植手术前进行预防性胆囊切除术。但也有学者认为［1，2，8，9］，无论是静止性还是有症状的胆囊结石的存在对即将接受肾移植的患者都是一个潜在危险因素，且移植后，大量免疫抑制剂的使用会严重削弱机体的免疫力，诱发胆囊炎症发作，感染和不可避免的手术均可能导致移植失败，从而主张对此类患者的无症状胆囊结石患者常规进行预防性胆囊切除术，尤其对合并有糖尿病等疾病的高危患者。我们认为对尿毒症及肾移植术后有症状的胆囊结石病人，由于常常伴有其他病变且抗感染能力差，应在充分准备后积极手术治疗。因LC具有损伤小、恢复快、住院时间短、手术的危险性较小及早期恢复口服免疫抑制剂等优点，可作为治疗之首选。但我们不主张对无症状胆囊结石在肾移植手术前进行预防性胆囊切除术，已经证明无症状胆囊结石中仅10%~20%的患者可能出现症状，其中需要外科治疗的更少。

    参  考  文  献

    ［1］Graham SM,Flowers JL,Schweitzer E,et al.The utility of prophylatctic laprosopic cholecystectomy in transplant candidates［J］.Am J Surg,1995,169(1):4449.

    ［2］Badalamenti S,Defazio C,Castelnovo C,et al.High prevalence of silent galls tone diseases in dialysis patients［J］.Nephron,1994,66(2):225227.

    ［3］陈远美，张剑祥，袁志忠，等.慢性肾功能衰竭合并胆石症相关因素分析［J］.湖南医学1998，16（4）：357.

    ［4］Mareckova O,Skala I,Marecek Z,et al.Bile composition in patients with chronic renal insufficiency［J］.Nephrol Dial Transplant,1990,5(6):423425.

    ［5］Villalon I,Tuchweber B,Yousef IM.Effect of a low protein diet on blie flow and composition in rats［J］.J Nutr,1997,117(4):678683.

    ［6］Melvin WS,Meier DJ,Elkhammas EA,et al.Prophylactic cholecystectomy is not indicated following renal transplantantaion［J］.Am J Surg,1998,175(4):317319.

    ［7］Greenstein SM,Katz S,Sun S et al.Prevalence of asymptomatic cholelithiasis and risk of acute cholecystitis after kidney transplantation.［J］.Transplantation,1997，63(5):10301032.

    ［8］吴辉，陈训如.慢性肾功能衰竭患者与腹腔镜胆囊切除术［J］.肝胆外科杂志，2000，8（6）：472474.

    ［9］郑朝旭，吴志棉，谭敏，等.血液透析患者的腹腔镜胆囊切除术［J］.内镜杂志，1999,5(4):12.