单鼻孔经蝶入路与经颅入路显微切除垂体腺瘤

               作者：孔伟　薛跃华　徐正保　付伟春　林亦海　冯路　王军友

【关键词】  垂体腺瘤
    　　垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，近年来有增多趋势。目前主要有经颅手术和经蝶窦手术两大类。本院自2002年6月至2006年6月收治了经颅及单鼻孔蝶窦入路手术切除并病理确诊的垂体腺瘤24例，现报告如下。

    1　资料与方法

    1．1　一般资料：本组病例共24例。其中经单鼻孔蝶窦入路组（下称经蝶组）17例，其中男7例，女10例；年龄26~71岁，平均48.6岁。病程20天至10年，平均3.5年。经颅组7例（翼点入路1例,额下入路6例），其中男2例，女5例；年龄40~71岁，平均55.1岁。病程6个月至10年，平均4.6年。

    1．2　临床表现：头痛13例，视力下降15例，其中伴象限性偏盲4例，双颞侧偏盲11例。闭经、溢乳4例，性欲减退4例。

    1．3　影像学检查：全部病例行鞍区冠状位ＣＴ、垂体MRI检查，微腺瘤（<1cm）4例，大腺瘤(1~3cm)12例，巨大腺瘤（3~6cm）8例。20例蝶鞍均有不同程度的扩大，其中13例主要向鞍上伸展, 2例侵犯海绵窦。

    1．4　内分泌检查：全部病例术前均行内分泌检查，16例血清泌乳素（PRL）水平增高，其中5例PRL>200μg/L，5例PRL100～200μg/L ，6例PRL﹤100μg/L。10例睾酮水平下降。

    1．5　：经蝶组17例。术前准备同传统经蝶手术，

    经口气管插管全麻成功后，头后仰20度。右侧鼻孔放入浸有0.1%肾上腺素的棉片以减少术中出血。鼻扩张器缓慢扩张使鼻中隔骨折向左侧移位，显微镜下可见骨性隆起结构的蝶嵴，以此为中心找到两侧蝶窦开口，在其下、内侧开骨窗显露鞍底，凿开鞍底，开窗约1cm×1.5cm，常规进行鞍内穿刺抽吸排除动脉瘤，十字切开鞍底硬脑膜。见肿瘤为灰白色鱼肉状，质偏软，用吸引器、不同大小角度的刮匙小心切除肿瘤，双极电凝妥善止血。肿瘤切除后用明胶海绵填塞蝶窦腔，将切除的鼻中隔骨性部分进行鞍底重建，生物蛋白胶封闭鞍底。撤除显微镜及鼻扩张器，复位鼻中隔黏膜，清除鼻腔分泌物后用油纱条填塞，术后3天拔除。右额下入路6例，手术要点:仰卧位，上身抬高15度，头稍后仰偏对侧15度，发际内冠状切口，翻转皮瓣避免损伤面神经颞支；缓慢放脑脊液显露颈内动脉、视神经及肿瘤，穿刺排除动脉瘤；小剂量电灼第一间隙的肿瘤壁使之收缩，十字切开鞍膈后分块切除鞍上及鞍内肿瘤，使视神经、视交叉充分松解；术中注意识别和保护垂体柄。翼点入路1例,手术要点: 仰卧位,头转向对侧30°～60°，以Mayfied头架固定头部，按Yasargil翼点入路，翻转皮瓣注意保护好面神经颞支，以蝶骨嵴为中心剪开硬脑膜，开放外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池降低颅内压，于第一间隙、第二间隙之间找到肿瘤并分块切除。

    2　结果

    　　全部病例病理检查确诊为垂体腺瘤，PRL腺瘤6例，无功能腺瘤18例。15例视力障碍患者术后均有不同程度的好转，术后7天内复查PRL16例明显下降，其中4例恢复正常。3例月经恢复正常，4例性功能改善。具体比较见表1，表2，表3。

    3　讨论

    3．1　手术切除的程度和手术方式的选择：垂体腺瘤切除的程度除与手术者的技术、经验有关外，还与肿瘤的大小、质地、生长方式及周围结构是否受侵犯等关系密切。随着照明系统和影像技术的，手术器械的改进，显微外科技术的提高以及神经内窥镜、神经导航系统的辅助，单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤的术式已广泛应用于临床，但是并非所有垂体腺瘤均适合经蝶入路。通常认为适应证包括：①各种类型的垂体微腺瘤，各种类型的垂体大腺瘤，各种类型的垂体巨大腺瘤（最大径>3．0cm），如主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者；②肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者，视交叉前置者，脑脊液鼻漏；③影像学检查肿瘤T1加权像呈等或略低信号，T2加权像呈高信号，增强不明显，质地软者；④年龄较大不能耐受开颅手术者。而额下入路的手术适应证为［２］：①大型、巨型垂体腺瘤向鞍上发展，蝶鞍扩大不明显者；②鞍膈上下肿块呈哑铃状生长，尤其是鞍膈孔小，鞍上肿瘤体积明显大于鞍内肿瘤者；③肿瘤向额叶、颞叶、鞍背后方及后颅窝生长者；④不适宜经蝶入路手术者。翼点入路更适用于向一侧颞叶生长的大型、巨型垂体腺瘤。本组病例肿瘤全切除16例，次全切除8例。

    3．2　在功能性垂体腺瘤中，以PRL腺瘤最为多见，约占垂体瘤总数的30%，目前较为公认的是以药物治疗为首选。由于病人需长期服药，不能耐受药物的副作用以及出现耐药现象等因素，近年来手术治疗重新引起了大家的重视，尤其是泌乳素微腺瘤。本组PRL腺瘤为6例，其中 4例为微腺瘤。微腺瘤中1例服用溴隐亭4年因胃肠道反应重而主动要求手术，另3例怀孕时服用溴隐亭，生育后要求手术治疗。经单鼻孔蝶窦入路治疗后血PRL均恢复正常，3例月经恢复正常，效果良好。

    3．3　手术创伤程度和手术并发症：本文显示两组病例术中出血量、手术时间及术后平均住院天数上的差别在统计学上有显著性意义。本文病例无脑脊液漏、颅内感染、死亡等并发症，但经颅手术暴露肿瘤时牵拉脑组织不当、切除肿瘤后极易损伤下丘脑、垂体柄等，造成并发症的机率明显高于经蝶手术。因此单鼻孔蝶窦入路相比开颅手术具有手术时间短、出血量少以及并发症低、住院天数短、费用节省等特点，是一种安全有效的术式。

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