急性复发性肘关节不稳定的治疗

                  作者：蒋赛　王建洪　陈文辉　刘泉涌

【关键词】  肘关节

    　　急性复发性肘关节不稳定，是指肘关节严重创伤后出现急性复发性脱位，同时伴有桡骨头骨折、冠状突骨折的一种复杂脱位。本院自1999年5月至2007年1月共收治11例，取得较满意效果。报告如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料：本组11例，男性9例，女性2例；年龄21～56岁，平均31.5岁。受伤至接受时间，最短为1小时，最长为2天。均为肘关节后脱位。其中伴有桡骨头骨折4例，冠状突骨折3例；同时伴有桡骨头与冠状突骨折4例。左侧6例，右侧5例。

    1.2　治疗方法：所有病例均在臂丛麻醉下先行肘关节脱位闭合复位，脱位整复顺利。但在C臂监视下检查肘关节外翻过载试验，即前臂旋后屈肘30°，在维持肘关节外翻应力下，逐渐被动伸肘，可发现肘关节内侧间隙异常开张，极度松驰，频发脱位。同时检查肘关节活动，当伸肘达30°位到完全伸直位时，肘关节有半脱位或悬挂脱位现象，软组织无张力，肘关节明显不稳定[1]，改为手术治疗。对桡骨头骨折，先作肘外侧尺侧腕伸肌、指总伸肌间隙入路，显露骨折端。对HotchkissⅠ型、Ⅱ型骨折，尽可能解剖复位骨折块，依骨块多少及大小，分别选用多枚克氏针、2.0mm钛质螺钉，可吸收棒固定。但有2例Hotchkiss Ⅲ型骨折，桡骨头严重粉碎，无法重建，行桡骨头切除。再常规作时内侧弧形切口，探查肘内侧副韧带、屈肌－旋前肌群、前方关节囊。发现几乎所有病例都伴有侧副韧带、屈肌－旋前肌群、关节囊的断裂。同时通过该裂口，可非常方便地显露冠状突，观察到骨折程度及移位状况。对冠状突骨折，按Regan-Morrey分型[2]，Ⅰ型不作处理；Ⅱ型、Ⅲ型可选用尺骨近端钻孔，慢吸收肌腱缝线套扎固定或3.5mm钛质螺钉固定。逐一修复关节囊，屈肌－旋前肌群，内侧副韧带。最后在C臂监视下重复肘关节外翻过载试验和伸肘试验，显示肘关节稳定性良好。术后屈肘90°石膏固定１个月。之后改三角巾悬吊，开始主动伸屈肘和前臂旋转功能锻炼。

    2　结果

    　　本组病例获得5～60个月随访，平均24个月。未发现慢性复发性脱位和骨化性肌炎发生。2例切除桡骨头病例，未发现桡骨上移、肘外翻畸形等并发症。骨折均获良好愈合。根据改良An－Mayo肘关节功能评分[3]：优4例，良5例，可2例。

    3　讨论

    　　肘关节后脱位，其损伤机制大多是肘关节在伸肘位时，暴力经手向上传递，于肘前方形成杠杆应力。鹰嘴冲出滑车形成后脱位。滑车撞击冠状突，剪切力可导致冠状突骨折。由于体位原因，肘关节在脱位的同时产生一个外翻应力。依据偏心载荷的原理，内侧韧带复合体在张应力下发生断裂。随着应力外移，转变为肱桡关节的轴向压应力，最后导致桡骨头骨折。这时维持肘关节稳定的各种因素已基本丧失，关节极端不稳，称为急性复发性肘关节不稳定的“可怕三部曲”。研究表明，肘关节的稳定，50%由侧副韧带复合体提供，另50%由骨性结构提供。内侧副韧带前束在不同屈肘状态下提供1/3～1/2抗外翻应力。完全伸肘位时，前关节囊及周围软组织提供了40%抗外翻应力和1/3抗内翻应力。Hotchkiss（1987）的外翻稳定实验表明，桡骨头在伸肘位承担外翻稳定的24%，屈肘45°是27%，屈肘90°是32%。切除桡骨头后，肘部对抗外翻应力下降约30%。当内侧副韧带前束完整时，切除桡骨头对肘部动力学影响有限；当内侧副韧带断裂时，切除桡骨头将严重破坏肘关节的稳定并导致脱位。因而，桡骨头是防止肘外翻不稳定的重要辅助结构。而冠状突除了为防止尺骨向后移位提供机械阻挡之外，还为内侧副韧带前束，关节囊，肱肌提供附着。是维持肘关节稳定所必需的骨性结构。冠状突骨折，是肘关节不稳定的特有体征。Morrey（1990）的研究认为，至少应保留冠状突高度的50%以上，才能维持肱尺关节的正常功能。冠状突基底部骨折，它不仅破坏了滑车切迹的稳定结构；也使止于冠状突基底的内侧付韧带、关节囊、肱肌止点受到破坏，影响肘关节的静态和动态稳定[4]。

    　　本组11例全部作了肘内侧副韧带，屈肌－旋前肌群、前关节囊修补。并通过软组织破裂口对5例Regan－MorreyⅡ型以上的冠状突骨折，分别作了肌腱缝线或螺钉固定。8例桡骨头骨折，除2例HotchkissⅢ型骨折，行桡骨头切除外，其余2例Ⅰ型骨折、4例Ⅱ型骨折，选用克氏针、螺钉、可吸收棒固定。术中检查肘关节均获得了即刻的稳定。术后随访稳定性良好。Hotchkiss把严重肘关节三联伤描述为肘关节脱位、桡骨头骨折、冠状突骨折。受损的肘关节倾向于早期复发性不稳定、慢性不稳定、创伤性关节炎。这种损伤的原则是直接对损伤的每一部分进行顺序修复。禁忌桡骨头单独切除。只要桡骨头尚能修复固定，应优先选择重建，尽可能保留桡骨头。如果桡骨头内固定确不具有可行性，其他的选择有桡骨头假体置换、切除桡骨头并修复肘内侧韧带复合体。而冠状突骨折，尽管Ⅰ型骨折在力学基础上可能不需要修复固定，但就损伤机制和软组织损伤的可能性来说，固定是必需的[5]。对Ⅱ型以上的冠状突骨折内固定，有助于恢复肱尺关节的动态和静态的稳定性。虽然在单纯性肘关节后脱位中，几乎都伴有内侧韧带复合体的破坏而勿需手术修复，保守治疗也能获得满意的效果。但对于肘关节脱位伴骨折的复发性不稳定病人，笔者强烈倾向于早期修复肘内侧韧带复合体。只有充分考虑肘关节的各种稳定因素，在修复重建骨性结构的同时，重视对软组织稳定结构的修复，才能获得较满意的近期及远期疗效。

【】
  ［1］　卢世壁. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第9版. 济南：山东技术出版社，2001，1366-1367、2265.

［2］　刘云鹏，刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]. 北京，清华大学出版社，2002：31-33.

［3］　蒋协远，王大伟. 骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：51-52.

［4］　荣国威，王承武.骨折[M]. 北京.人民卫生出版社，2004，448-451.

［5］　王学谦，娄思权，候筱魁，等.创伤骨科学[M]. 天津，科技翻译出版公司，2007，1379-1388.