高血压脑基底节出血超早期小骨窗手术及中西医结合治疗的临床研究

【关键词】  高血压

    　高血压脑出血是威胁中老年人生命的主要疾病之一,而高血压基底节出血又是高血压出血中最常见的类型。在高血压基底节出血的过程中如何提高存活率、 减少并发症、降低病残的程度１一直是神经内外科医生面临的难题之一。本院自2003年5 月至2006年3月，采用超早期小骨窗手术结合清开灵注射液治疗高血压基底节出血取得较好疗效。报告如下。

    １　资料与方法

    １.１　病例入选和排除标准：所有患者均有高血压病史, 年龄40～76岁, 均经CT 扫描确诊为脑基底节出血，均为发病后6小时内行手术治疗。术前有以下情况之一者不列入此研究：①伴有心、肝、肾等重要脏器严重损害；②出现消化道大出血；③深昏迷、双侧瞳孔散大、去大脑强直的情况, 意识状态分级为V级；④意识状态分级为I级。

    １.２　基本情况：全部病例采用随机对照试验方法进行分组治疗。其中治疗组36 例中男22 例, 女14例;年龄45～72 岁。对照组32 例中男21 例, 女11 例；年龄40～76 岁。两组患者GCS 评分、血肿量、中线结构偏移情况及性别、年龄大致相同，具有可比性，见表１。

    １.３　方法：两组均在局麻下行小骨窗手术。具体手术方法为：取仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上。以血肿量最大层面为中心，在患者颞部做一个平行于外侧裂投影线的长约4～5cm的切口，达骨膜，用梳状牵开器牵开。然后把颞骨钻孔后扩大成直径为2.5～3cm的小骨窗，硬脑膜“+”形剪开，经颞叶入路清除血肿，并在血肿腔留置引流管。两组术后均予脱水、止血、防治感染等常规治疗。 在此基础上,治疗组每日加用中药，采用清开灵注射液(广州明兴制药有限公司生产、国药准字Z44022855) 20ml加到0.9% 的氯化钠溶液，静脉滴注。疗效评分：分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化和死亡。并比较两组并发症发生率。

    １.４　统计学处理：两组临床疗效及并发症发生率的比较用?字2 检验；P < 0.05 为差异有统计学意义。

    ２　结果

    ２.１　临床疗效：治疗组有效率（包括基本痊愈、显著进步、进步三项总和, ?字2=7.03，P < 0.05）明显高于对照组，见表２。

    ２.２　并发症的发生率：并发症主要有肺部感染、泌尿道感染、应激性溃疡、肾功能损害。治疗组发生上述1 项或1 项以上并发症者4 例, 占11.11%(4/36例) ；对照组发生上述1 项或1 项以上并发症者12 例, 占37.5% (12/32 例)。治疗组的并发症明显少于对照组(?字2=6.56，P < 0.05)。

    ３　讨论

    　　高血压脑内出血发生在大脑基底节的占60%~70%[2]，而目前此病的伤残率和死亡率仍较高，如何提高高血压基底节出血的治疗效果仍是神经内外科医生追求的目标和方向。对有手术适应证的患者, 手术时机及方式选择得当与否, 无疑是提高生存率、降低致残率、促进临床康复的重要因素。目前国内外许多学者均主张超早期（出血后6小时内）小骨窗手术治疗高血压基底节出血[3]。笔者认为，超早期小骨窗手术的优点如下：①超早期手术及时解除血肿的压迫，降低颅内压解除脑疝的发生和，改善脑循环，使受压脑组织早期恢复；②手术简单、迅速有效，因血肿量大，手术易进入血肿腔，由于周围脑组织压力高，血肿可被挤压到血肿腔中心，便于用吸引器直视下清除血肿，多数患者可在局麻下30~60分钟内完成手术，较传统的全麻下大骨瓣开颅手术时间短、出血少，手术引起的脑组织损伤及水肿反应轻，对全身其他脏器干扰小，而较碎吸术有术野直视下操作，清除血肿及止血彻底的优点；③术中可视病情决定是否内减压术，若血肿清除后，脑压仍高，可行部分脑叶切除术，以使脑疝还纳；④血肿腔外引流5~7天，能尽量排除血性脑脊液，度过水肿高峰期，减轻或避免脑血管痉挛、蛛网膜下腔粘连、继发性脑积水等合并症；⑤小骨窗开颅术后，一般不需颅骨修补，不会给患者带来再次手术的痛苦。

    　　然而，临床实践和实验研究表明，手术仅是治疗高血压脑出血过程中的一个环节。高血压脑出血的发病机制中存在诸多复杂因素的参与。不仅存在脑血肿和脑水肿占位效应导致的颅高压和脑血流的低灌注, 而且还存在神经内分泌失调、免疫功能紊乱及活跃的自由基反应等因素, 其参与脑出血继发性损伤的病理过程, 加上高血压脑出血患者大多年老体衰, 常伴有其他器质性疾病, 在脑出血后的全身应激状态下易合并肺部感染、高热、胃肠道出血、肾功能衰竭等并发症, 形成恶性循环, 常使患者死亡。所以有很多学者[4，5]倡导，对高血压脑出血的急危重患者采用中西医结合的救治方法，对其治疗采用多环节、多靶点的综合治疗方案。清开灵注射液具有清热平肝、破瘀涤痰、通腑醒神的作用。清开灵注射液对高血压脑出血发生机制中多个病理环节有不同程度的干预[6], 如通过降低兴奋性氨基酸释放, 增强氧自由基清除能力, 减轻细胞内钙超载, 保护神经细胞, 稳定脑内超微结构, 保护全脑屏障的完整, 减轻脑水肿；还可改善红细胞流变性, 恢复正常血液黏度, 促进损伤的脑血管内皮细胞修复, 提高血管调节能力, 并可降低血浆内皮素(ET )、血管性血友病因子(vW F) 及肌酸激酶(CK) 水平, 对脑出血后的血管内皮损伤和脑出血急性期应激状态的刺激反应有较强的修复和保护作用。此外, 清开灵注射液还可通过调节机体免疫系统及机体代谢, 起到对高血压脑出血并发症的辅助治疗, 从而提高对高血压脑出血的整体疗效。从本组治疗结果看, 治疗组有效率91.67%（包括基本痊愈、显著进步、进步三项总和）明显高于对照组65.63%， ?字2=7.03，P < 0.05；治疗组并发症的发生率(11.11% ) 明显低于手术对照组37.5% , ?字2=6.56，P < 0.05。提示中西医结合救治方案中所用的中药清开灵确实能够调整人体脏腑阴阳气血平衡, 有效促进患者术后的神经功能恢复，降低高血压基底节出血术后并发症的发生率。因此，笔者认为, 超早期小骨窗手术结合清开灵注射液治疗高血压基底节出血有一定的推广价值。

【】
  ［1］　全国第四届脑血管学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］． 实用内科杂志,1997,17 (5) ：313.

［2］　王忠诚．脑血管病及其外科治疗[M]．北京：北京出版社，1994，51-68．

［3］　刘承基.脑血管外[M].南京：江苏科技出版社，2000，328-341.

［4］　刘茂才，黄燕，杜宝新，等.中西医结合综合救治高血压性中、大量出血201例临床试验[J].广州中医药大学学报,2001,18（1）：13-18.

［5］　黄培新，黄燕，卢明，等.急性脑出血中西医结合治疗方案研究[J].中国中西医结合杂志,2006,26（7）：590-593.

［6］　严华, 杨洪平. 清开灵治疗脑出血疾病实验研究进展[J].中国中医药信息杂志, 2002, 9 (4) : 89-91.