被毒蛇咬伤患者血浆D-二聚体和常规凝血指标的变化及意义
【摘要】 目的 探讨被不同毒性毒蛇咬伤后患者血浆D-二聚体（D-D）和常规凝血指标的变化及临床意义。方法 58例被毒蛇咬伤患者（其中血循毒35例，非血循毒23例），在被毒蛇咬伤后就诊未前，采集血标本检测D-D和血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）含量及血小板计数（PLT）等，并与30例正常对照比较分析。结果 血循毒组及非血循毒组D-D、PT、APTT明显高于对照组，其中血循毒组明显高于非血循毒组；PLT明显低于对照组，其中血循毒组明显低于非血循毒组；FIB血循毒组明显低于对照组，而非血循毒组明显高于对照组。血循毒组D-D含量与PT、APTT、FIB和PLT的异常变化具有一定的相关性；非血循毒患者血浆D-D含量变化与上述凝血指标的变化均无相关性。结论 被血循毒毒蛇咬伤后易导致弥散性血管内凝血（DIC），检测患者D-D及常规凝血指标，可了解患者的凝血状况，防止DIC的进一步发生具有很好的临床意义。
【关键词】 毒蛇；血浆；D-二聚体；凝血The changes of plasma concentration of D-Dimer(D-D) and other common blood coagulation indicators in patients bitten by venomous snakes and their clinical significance
【Abstract】 Objectives To explore the changes of plasma D-Dimer(D-D) and other common blood coagulation indicators in the patients bitten by venomous snakes and their clinical significance. Methods The blood concentration of D-Dimer(D-D) 、fibrinogen（FIB）、platelet (PLT) as well as thrombin time (PT) 、activated partial thromboplastin time(APTT) were tested in 58 patients bitten by venomous snakes(including 35 patients with blood circulation poisoning and 23 patients without blood circulation poisoning) before any treatment, the same tests went to 30 normal controls. Results The blood concentration of D-D 、PT、 APTT in patients with or without blood circulation poisoning were significantly higher than those in normal controls, while the blood concentration of D-D 、PT、 APTT in patients with blood circulation poisoning were significantly higher than those in patients without blood circulation poisoning; The blood concentration of PLT in patients with or without blood circulation poisoning was significantly lower than those in normal controls, while the blood concentration of PLT in patients with blood circulation poisoning was significantly lower than those in patients without blood circulation poisoning; The blood concentration of FIB in patients with blood circulation poisoning was significantly lower than those in normal controls, while the blood concentration of FIB in patients without blood circulation poisoning was significantly higher than those in normal controls. The blood concentration of D-D in patients with blood circulation poisoning has some relativity with the abnormal changes of PT、APTT、FIB and PLT in those patients; while the blood concentration of D-D in patients with blood circulation poisoning has no relevance with other common blood coagulation indicators in those patients. Conclusion Patients may easily get disseminated intravascular coagulation(DIC) after bitten by venomous snakes . The testing of the blood concentration of D-D and other common blood coagulation indicators were helpful in getting to know patients' coagulation states and in preventing the further developing of DIC.
【Key words】 Venomous snakes； Plasma；D-Dimer(D-D)； Coagulation 毒蛇咬伤是和山区的常见现象，我国每年蛇咬伤者达10万人次，病死率达5%～10%［1］。本文就2004年1月至2006年1月期间，本院收治门、急诊被毒蛇咬伤患者58例的血浆D-二聚体（D-D）和血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）含量及血小板计数（PLT）等常规凝血指标进行分析。探讨在不同毒性毒蛇咬伤后上述指标的变化及临床意义。
1 对象与方法
1.1 对象：被各种毒蛇咬伤患者58例。平均年龄34.5±9.8岁；男性41例，女性17例。血循毒35例，其中腹蛇16例，眼镜蛇7例，竹叶青4例，五步蛇3例，分类不明（凝血指标异常）5例；非血循毒23例，其中银环蛇17例，金环蛇6例。蛇咬伤至就诊平均时间7.6小时，最短1.0小时 ,最长4天。正常对照组30例为健康体检人群，各项体检指标均属正常。平均年龄36.0±8.9岁；其中男性21例，女性9例。
1.2 标本采集与检测方法：
1.2.1 患者在就诊未治疗前及住院治疗过程中检测常规凝血指标。采集静脉血标本2.8ml，其中1.8ml注入含有0.2ml 109mmol/L枸橼酸钠的塑料真空采血管中，充分混匀，以3500r/分钟速度离心15分钟，分离血浆待检；另外1.0ml血注入含有EDTA–K2抗凝剂的塑料真空采血管中颠倒混匀，抗凝剂终浓度为1.5~2.2mg/ml，于2小时内在检测PLT。正常对照组采集空腹静脉血，方法同上。
1.2.2 D-二聚体测定采用挪威 NycoCard ReaderⅡ型检测仪，使用配套专用试剂及质控品，严格按说明书操作。D-二聚体值为≤0.3mg/l。
1.2.3 PT、APTT、FIB 测定采用Sysmx 530型血凝仪，使用美国太平洋血凝试剂及质控品，严格按说明书操作。
1.2.4 PLT测定采用Sysmx SF-3000型自动血细胞计数仪，使用原装配套试剂及四川迈克全血质控品，严格按说明书操作。
1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件处理，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验，数据间的变化采用相关分析。
2 结果
2.1 被不同毒性毒蛇咬伤后患者的D-D及常规凝血指标与正常对照组的检测结果见表1。
2.2 35例血循毒患者血浆D-D含量变化与常规凝血指标的变化关系见表2。
2.3 23例非血循毒患者血浆D-D含量变化与常规凝血指标的变化关系见表3。
2.4 35例血循毒患者D-D、PT、APTT、FIB及PLT指标全部恢复正常的平均时间为7.5天，最短4天，最长16天，均无后遗症全愈出院。23例非血循毒患者中少数凝血指标异常的患者均在3天后恢复正常，均痊愈全院。
3 讨 论
蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类，按其对人体的作用可归纳为神经毒、血循毒和混合毒三类［1］。金环蛇、银环蛇为神经毒，五步蛇、竹叶青为血循毒，腹蛇、眼镜蛇的毒液为混合毒，兼有神经毒和血循毒。神经毒具有对机体产生神经－肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症［2］。血循毒包括心脏毒素、凝血毒、抗凝血毒、纤维蛋白溶解毒、溶血毒、出血毒等。前者损害心肌，导致循环系统障碍的临床表现；后者引起凝血功能障碍。其中凝血毒能激活X因子，在V因子、磷脂和Ca++参与下，使凝血酶原变成凝血酶，引起凝血［3］，凝血因子被大量消耗，并继发纤溶亢进，最终引发弥漫性血管内凝血（DIC）。本文23例被非血循毒毒蛇咬伤的患者，D-D及PT、APTT、FIB、PLT的改变不十分明显,血浆D-D含量变化与常规凝血指标的变化均无相关性；而35例被血循毒毒蛇咬伤的患者，在初诊时D-D及PT、APTT、FIB、PLT的变化远大于被非血循毒毒蛇咬伤的患者，这些指标的异常改变，均符合DIC的诊断标准［4］。因此，在救治被毒蛇咬伤患者时，了解所咬伤毒蛇的种类十分重要。在患者不明确毒蛇种类的情况下，检测凝血指标有助于鉴别血循毒与非血循毒的蛇咬伤，这对提高效果、减少后遗症具有重要意义。
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下裂解产生的一种特征性产物，其水平的增高表明体内有凝血酶生成及继发性纤溶活性的增强，是反映体内纤溶亢进的特异性分子标志物之一［5］，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标［6］。35例被血循毒毒蛇咬伤的患者均伴有D-D的增高，其含量的高低与PT、APTT、FIB、PLT的异常程度成正比关系；而23例被非血循毒毒蛇咬伤的患者血浆D-D含量的变化与PT、APTT、FIB、PLT的变化均无相关性。说明被血循毒毒蛇咬伤时检测患者D-D及常规凝血指标，以了解患者的凝血状况，防止DIC的进一步发生具有很好的临床意义。
【】
［1］ 吴在德.外[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001,232.
［2］ 张文武.急诊内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000,575.
［3］ 陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社,2001,791-793.
［4］ 第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准[J].中华血液病学杂志，2002,21:165-166.
［5］ 黄国尉,王鸿利,张颖琪,等.血浆D-二聚体检测及临床应用[J].中华医学检验杂志,1995,18:72.
［6］ 巫向前.临床检验结果的评价[M].北京：人民卫生出版社,2000,251-254.
