骨科大手术后认知功能障碍的临床分析
【关键词】 认知功能障碍
王忠岳术后认知功能障碍（POCD）是骨科大手术后较为常见的并发症，且老年病人的发病率明显提高。有资料表明，60岁以上的患者行非心脏大手术后1周POCD的发生率为25.8%，3个月时为9.9%［1］。近年来，POCD的危害性已逐渐被临床医生认识到，但POCD的发生与易患因素的关系尚不明确。现将本院28例骨科大手术后POCD患者临床分析及探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005年度本院施行骨科大手术182例，其中确诊合并POCD28例。男13例，女15例；年龄23~97岁。
１.２ 易患因素：有年龄，心脑血管疾病，高血压和糖尿病，遗传因素，微小脑栓塞，动脉粉瘤，手术方式，麻醉药及麻醉管理，慢性酒精中毒，术中知晓，低氧血症和低血压，术中与术后的高凝状态及医患关系、病房环境等。排除标准包括：患有心理疾病，简易智力状态检查（mini-Mental state Examination,MMSE）评分≤23，帕金森病，药物依赖，肾功能损害（Cr>177umol/L），活动性肝病，有严重视力或障碍，文肓以及在语言上无法与医师有效交流。
１.３ 神经心理测验：患者于术前2~3天和术后第7天分别进行一次测验。测验内容包括：?譹?訛语言流畅性测验；?譺?訛视觉辩认功能测验；?譻?訛简易智力状态检查；?譼?訛数字倒背测验。术前所有患者各项测验得分的标准差，将每个患者术前得分与术后得分的降分值与该项测验的标准差相比。若降分值大于或等于１个标准差，则认为该患者该项测验出现术后认知功能受损；若１个患者术后有２项或２项以上测验出现认知功能受损，则认为该患者出现了POCD。
2 结果
2.1 POCD患者的年龄分布：28例POCD患者中，1例38岁（4%），1例45岁（4%），其它26例均为60岁以上的老年人（92%）。从POCD患者的年龄分布来看，60岁以上老年人易发。
２.２ POCD与易患因素的关系：28例POCD患者中，有冠心病者9例；有高血压和糖尿病史者11例，手术时间超4小时者8例，有术中知晓1例，术中低血压应用阿托品和麻黄碱者有15例；术后高凝状态7例。其中无任何易患因素者1例，具备1个易患因素4例，2个易患因素7例，3个易患因素16例。因此，笔者认为易患因素越多，发生POCD的比例越高。
3 讨论
老年病人术后常出现中枢神经系统并发症，表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社会活动以及认知能力的变化，就统称为POCD。POCD其特征是由一般的医疗处理引起而不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，在老年病人易被误诊为疾呆或疾呆恶化。
本组患者POCD的发生率为15%（28/182），比报道的发生率25.8%［1］要低。这可能与评价POCD的方法和诊断标准有关，此外样本量偏小及患者年龄偏轻等因素也可能导致发生率偏低。许多研究者证实，高龄是POCD的一个危险因素［1］。随着年龄的增加，老年人中枢神经系统功能储备下降，从而更易发生POCD。本文POCD患者60岁以上老年人占92%（26/28），也证实了这一点。
术中使用阿托品和麻黄碱与POCD有关，这与目前对POCD的普通认识一致。中枢胆碱能系统被认为是引起POCD的一个可能的作用和损害位点。一些术前有一定程度认知功能受损的患者，应用阿托品后病情恶化［3］，这使人们推测POCD可能与阿托品有一定关系。术中麻黄碱的用量与术中低血压程度是密切相关的。因此可以认为，麻黄碱与POCD之间的关系实际上反映了术中低血压程度与POCD之间的关系。当平均动脉压（MAP）低于脑的自主调节范围时，可能会发生脑灌注减少和脑损伤。有研究表明，MAP<50mmHg时与认知功能的降低有关［4］。国内也有研究发现术后精神障碍与术中术后持续低血压有关［5］。
本文提示另一个POCD的易患因素是术前合并冠心病。这可能是因为冠心病患者同时伴有脑血管和颈动脉的斑块，使脑血管自动调节功能受损，当血压下降时易造成脑血供降低。有研究发现，有心梗和脑中风史的老年患者术后精神障碍发生率显著升高［6］，与本文相一致。高血压患者脑血流的压力调节曲线右移，对低血压敏感，而且常常伴有心脑血管疾病，从理论上说更易发生POCD。
【文献】
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