乳腺癌的MRI和X线钼靶摄影对照研究

            作者：阮正敏　赵斌　盛华强　田兴松

【关键词】  乳腺肿瘤 磁共振成像 乳腺X线摄影

   　乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，平均年增长率为2.3%［1］。乳腺癌的5年生存率在原位癌为100%，I期为84%~100%，Ⅱ期为76% ~ 87%，Ⅲ期为38% ~ 77%。因此，早期诊断有重要的临床意义。乳腺X线摄影是常规检查手段，但有其相应的局限性；乳腺核磁共振（MRI）近年来应用较多，本研究就两种检查手段对乳腺癌的诊断价值作对照分析。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2005年8月~2006年12月山东省医学影像研究所收治的51例乳腺病变患者，均为女性，年龄20~73岁，平均年龄41.2岁。术前行动态增强MRI及乳腺X线摄影检查。所有病例均经术后病理确诊。良性病变21例，其中乳腺增生病10例，纤维腺瘤8例，纤维腺瘤样增生病3例；恶性病变30例，其中浸润性导管癌18例，浸润性小叶癌4例，恶性淋巴瘤5例，导管内癌3例。

    1.2　乳腺MRI扫描及X线摄影技术　MRI采用Siemens Magnetom Sonata 1.5T超导磁共振，双环极阵列乳腺线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺悬垂于乳腺线圈内。先行横断面SE序列压脂T2WI、T1WI扫描，后行动态增强扫描及单体素质子磁共振波谱（1H MRS）。快速小角度激发三维动态成像序列T1WI压脂扫描，TR／TE=4.42／1.49 ms，层厚1.2 mm，重复扫描6次，每次扫描时间60 s，第1、2次间隔20 s，手背静脉注射对比剂钆喷酸葡胺（GdDTPA），剂量0.1 mmol/kg，扫描时间6 min 19 s。1H MRS技术：TR 1500 ms，TE 135 ms，翻转角90°，扫描时间4 min 54 s。

    　　X线摄影采用美国GE Senographe全数字化乳腺X线影像系统,常规拍摄双侧乳腺CC位（头足位）、MLO位（内外斜位）。应用自动参数选择技术，根据乳腺厚度、密度，自动转换阳极靶面、X线曝光条件。

    1.3　影像学诊断标准　

    １．３．１　乳腺癌的MRI征象　乳腺恶性肿瘤直接征象：形态不规则、毛刺征、环形强化；间接征象：动态增强扫描时间-信号曲线（参照[2]分型标准）呈Ⅱ型或Ⅲ型，1H MRS出现明显胆碱复合物（Cho）峰。具有1项直接征象及1项以上间接征象即诊断为乳腺癌。

    １．３．２　乳腺癌钼靶X线征象　直接征象: 泥沙样钙化、毛刺征、肿块影；间接征象：局限致密影、 乳头内陷、乳腺结构不良、导管扩张。具有1 项直接征象及1 项以上间接征象者即诊断为乳腺癌。　

    １.3．３　MRI与乳腺钼靶X线摄影联合应用　对乳腺病变的MRI与钼靶X线摄影进行综合分析， MRI和钼靶X线摄影有1项检查诊断为乳腺癌，即

2　结果

    2.1　MRI诊断　本组病例形态不规则２６例，毛刺征１６例，环形强化１９例（图１Ａ），动态增强扫描时间－信号曲线呈Ⅱ型或Ⅲ型２５例（图１Ｂ），1H MRS出现Cho峰２０例（图1C）。诊断敏感度为86.7%（26/30），特异性为95.2%（20/21），准确率为90.2%（46/51），假阴性率13.3%（4/30），假阳性率4.8%（1/21）。

    ２．２　钼靶Ｘ线诊断　本组病例泥沙样钙化２９例（图１D），毛刺征６例，肿块影１０例，局限致密影９例，乳头内陷６例，乳腺结构不良２例，导管扩张３例。诊断敏感度为83.3%（25/30），特异性为71.4%（15/21），准确率为78.4%（40/51），假阴性率16.7%（5/30），假阳性率28.6%（6/21）。

    2.3　MRI与钼靶Ｘ线联合诊断　根据并联试验公式，诊断敏感度为96.7%（29/30），特异性为90.5%（19/21），准确率为94.1%（48/51），假阴性率3.3%（1/30），假阳性率9.5%（2/21）。

    3　讨论

    3.1　乳腺癌MRI特征　平扫MRI时，乳腺良、恶性病变在T1WI均呈等或低信号，在FS-T2WI可呈高、等或略低信号，因此单独依据平扫MRI扫描，病变性质多不易确定。本组病例MRI平扫42．9％（9/21）良性病灶呈高信号，30.0％（9/30）恶性病灶呈等或略高信号，所以压脂FS-T2WI病变为高信号，且形态较规则时良性可能性大。

    　　增强MRI可以更清楚地显示肿瘤生长类型、范围和内部结构，更准确地显示多部位和多中心病灶。大多数乳腺癌病灶在T1加权像上早期强化，且信号不均匀。边缘强化（即环形强化，见图1A）较多见，中心部位强化程度相对较弱，是乳腺癌的特异征象之一。本组30例恶性肿瘤中19例出现环形强化。恶性肿瘤生长速度较快，可出现中心坏死，但环形强化与中心坏死无必然关系，可能与恶性肿瘤周边部位微血管的密度、粗细、渗透性和血液流速均大于中心部位有关［３］。已有研究证实恶性病变边缘区微血管密度高于中央区［4］，从而解释了乳腺癌MRI呈现的快速而持久的强化现象。

    　　乳腺癌MRI另一特异性征象是毛刺征，即肿块周边的细长、僵直毛刺，呈特征性“蟹足”状或“星芒”状外观。病理认为毛刺是肿瘤引起间质纤维组织的增生，呈放射状伸入附近的纤维脂肪组织，其间可有癌细胞浸润。虽然肿瘤体积较小，多只有2～3 cm，但临床触诊肿块较大。本组病例依据毛刺征诊断乳腺癌的敏感度为53.3%（16/30）。

    　　时间-信号曲线有助于鉴别乳腺癌和快速明显强化的良性病变。有报道，以Ⅱ型、Ⅲ型曲线作为诊断乳腺癌的标准，敏感性90％，特异性86.6％［３］。正常乳腺实质表现为轻度、缓慢渐进的信号增强；良性病变的曲线为缓慢上升型，无高峰；恶性病变为快进快出型，早期明显强化，中后期信号强度迅速下降。对有早期强化，中、后期维持平台状态者应怀疑为恶性。

    磁共振波谱技术是惟一能检测体内生化代谢的无创性检查手段。Star-Lack等［５］报道，乳腺癌患者与正常志愿者相比，在高场 1H MRS中，于3.20 ppm 处可见明显升高的胆碱化合物信号。Stanwell等［６］认为，根据1H MRS 3.20 ppm 处复合胆碱峰诊断乳腺病变的敏感性为80％，特异性为86％。本组30例乳腺癌中有20例出现明显胆碱复合物峰，但6例良性病变也出现了胆碱复合物峰，良、恶性病变间表现存在部分重叠。

    3.2　乳腺癌X线摄影特征　乳腺恶性肿瘤生长较快，内部常出现坏死、钙化，易为钼靶X线检出。乳腺癌的钙化多表现为细小泥沙样钙化，常密集成簇，粗细不均，浓淡不一，钙化可位于肿块内或外；也可看不到肿块，只见成簇的钙化。本组病例X线片上有29例可见细小泥沙样钙化，其中25例为乳腺恶性肿瘤（25/30），4例为良性病变。现在多数学者认为成簇样微小钙化只有超过20 枚/ cm2 ，大小不等，密度不均，呈细沙型、混合型、蠕虫型等，才可诊断为恶性病变［７，８］。

    　　部分乳腺恶性肿瘤Ｘ线摄影仅表现为单纯肿块，典型的乳腺癌表现为圆形或类圆形,可有分叶、毛刺或触角征。毛刺或触角征表示乳腺癌向周围的浸润及周围结缔组织的增殖性反应［９］。

    　　乳腺恶性病变有时表现为毛刺征或伴有局限致密影、乳头内陷、乳腺结构不良、导管扩张，局部结构紊乱常与微小钙化、致密影并存。钙化影伴有星芒征、结构紊乱时需与脂肪坏死相鉴别，单纯以微小钙化形式出现者需与硬化性腺病鉴别。

    3.3　MRI与钼靶摄影的应用价值　乳腺X线摄影因具有操作简便、费用较低、敏感度高和易于普及等优点，仍然是乳腺病变的首选检查手段，但其对近胸壁处的肿块易漏诊，与致密型乳腺对比度差。MRI具有很高的软组织分辨力，动态增强检查对乳腺癌的诊断有较高的敏感性和准确性，并可评估保留乳房的效果，鉴别多灶性癌和多中心癌、手术瘢痕和肿瘤复发灶以及诊断假体置入后乳腺癌等，但也存在效价比低及不能显示钙化等缺陷。本研究结果显示，将两种检查手段联合应用来诊断乳腺癌，诊断敏感度明显提高。因此，充分认识乳腺癌MRI动态增强影像的特征，与乳腺X线摄影联合应用，对提高乳腺癌检出率有重要价值。

【文献】
  [1] 李佩文，邹丽英.乳腺癌综合治疗学［Ｍ］.北京：中医药出版社，1999：4.

[2] Kuhl CK, Mielcareck P， Klaschik S， et al. Dynamic breast MR Imaging: Are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions?[J]. Radiology, 1999，211（1）:101-110.

[3] 高佩虹，赵斌，蔡世峰，等.乳腺肿块动态增强及高分辨MRI表现与病理相关性研究[J].医学影像学杂志, 2005，15（7）：557-561.

[4] 刘佩芳，鲍润贤，牛均，等．乳腺良恶性病变动态增强MR表现特征与血管生成相关性的初步研究[J]. 中华放射学杂志, 2O02，36（11）：967-972.

[5] Star-Lack JM, Adalsteinsson E, Gold GE, et al. Motion correction and lipid suppression for 1H magnetic resonance spectroscopy[J]. Magn Reson Med, 2000,43（3）:325-330.

[6] Stanwell P, Gluch L, Clark D, et a1．Specificity of choline metabolites for in vivo diagnosis of breast cancer using 1H-MRS at 1．5T[J]． Eur Radio1, 2005,15（5）:1037-1043．

[7] 赵亚平,周世英,刘荣波,等.乳腺X线片中成簇样微小钙化对乳腺癌的诊断价值[J]. 临床放射学杂志, 2001, 20（1）: 7-10.

[8] Lafontan BD, Daures JP, Salicru B, et al. Isolated clustered microcal2cification: Diagnostic value of mammography - series of 400 cases with surgical verification[J]. Radiology, 1994, 190（2）: 479-483.

[9] 谢坪,何远智,付凯，等.乳腺癌X线表现分析[J]．实用放射学杂志，2006，22 （3）: 346-348.