血管腔内技术治疗下肢中小动脉闭塞症
【关键词】 动脉闭塞·下肢·血管腔内技术
血管腔内技术大中动脉（主髂、髂股动脉）闭塞性疾病的效果已得到广泛认同，而用以治疗腘动脉及远侧动脉，多数学者还是持谨慎态度。但是，近10年来，血管腔内治疗技术迅速，尤其是多种新型导管的相继问世，血管腔内治疗的范围已从大中血管向中小血管扩展。目前比较公认的观点是：腘远端及小腿主干动脉的腔内治疗，主要用于重症肢体缺血（ｃritical ｌimb ｉschemia，CLI），以挽救肢体为目的。近年来，有将适应证扩大到重度间歇性跛行（lifestyle-limiting claudication，LLC）的趋势。
１ 血管腔内治疗效果与手术的比较
设备和技术的新进展有助于提高膝下动脉腔内操作的成功率和疗效，主要包括非常柔软的长球囊、切割球囊成形和激光球囊成形术等；支架有裸支架、被动和主动抗凝支架、生物可吸收支架等。Bosiers等［１］了2002年9月～2005年6月443例（Rutherford 4级355例，5级82例，6级6例）681处膝下动脉病变，经腔内治疗（单独PTA 79例，PTA加支架300例，准分子激光成形术64例）的救肢率和超声随访通畅率，结果显示总的初始通畅率和救肢率6个月为85.2%和97%,1年为74.2%和96.6%，与开放手术结果（2年的首次和二次通畅率分别是73％和93％，救肢率是98.5％［２］)相比较，结果令人鼓舞。Kudo等［３］回顾和评价了12年来采用腔内血管成形加支架治疗CLI的效果与外科手术的比较，即将1993～2004年由同一个医生施行的介入和外科手术分成3个时间段（1993～1996年、1997～2000年、2001～2004年）进行比较，共192例患者237条肢体416项操作。平均随访23个月（1～122个月）。结果表明：１）比较第一和第三阶段，初次进行腔内治疗的数量从15次上升至84次（＋460％），二次施行腔内治疗的数量从13次上升至57次（＋340％），而初次手术的数量从39次降至20次（－49％），二次手术从35次降至18次（－49％）（Ｐ<0.0001）。第三阶段的初次通畅率明显高于第一和第二阶段（P=0.012），而三个阶段的长期效果没有明显统计学差异。２）腔内治疗已大量取代手术，对CLI的初次和二次治疗是一个简便、安全、有效的操作。３）外科手术可用于不适宜行腔内成形或腔内治疗无明显改善者。
２ 血管腔内治疗的术前评估
慢性下肢动脉闭塞症患者多见于高龄人群，常伴有其他系统慢性疾病。在我国，慢性下肢动脉缺血尤以多平面、多节段动脉狭窄或闭塞的居多，约占总数的2/3，因而腔内治疗的操作难度较大；虽然创伤小，但常因费时较多，部分患者仍难以耐受。因此，在治疗前必须对患者的全身状况和动脉病变作详细检查和评估。充分了解患者的心、肺功能和肾功能，控制心、肺功能不全，了解有无内环境紊乱，了解有无其他并发症如糖尿病、高血压等及控制情况，改善全身情况。了解血管条件。下肢中小动脉的闭塞性病变常不是单一的，多伴有近端血管的狭窄或闭塞。小腿主干动脉既是腔内治疗的靶血管，又是下肢动脉血流的流出道，腔内治疗后必须要有足够的近端血流才能维持其通畅性。因此，开通近端动脉、建立良好的流入道是保证小腿动脉腔内治疗成功的前提。一般来说，小腿动脉腔内治疗操作能否成功施行，与近侧动脉狭窄程度、闭塞的长度和节段数相关。根据术前下肢动脉的CTA或MRA检查结果，对髂股动脉的狭窄（闭塞）作TASC分型，如髂动脉和股动脉TASC分型为A型和B型的，可首先考虑腔内治疗；如髂、股动脉为C型，可尝试腔内治疗；如为D型，则少有机会进行小腿动脉的腔内治疗。
３ 血管腔内治疗的术中操作
３.１ 导管入路 导管入路既是动脉腔内治疗的第一步，也是治疗导管能否抵达靶血管的先决条件，应根据患者的血管条件予以选择。１）经患侧股总动脉顺行穿刺置管：适于同侧髂动脉、股总动脉、股浅动脉中上端无明显狭窄者。２）经对侧股动脉逆向穿刺置管，跨过主动脉分叉到达患侧：适于患侧股浅动脉起始段狭窄或闭塞者，如患侧髂动脉有狭窄，可一并处理。３）经肱动脉穿刺置管：适于需要先处理髂动脉的狭窄或闭塞的患者，尤其是不适宜采用２）的入路时。由于肱动脉较细，故往往需要辅以患侧股动脉逆向穿刺行腔内治疗。４）上述2种或3种方法的联合应用：适于伴有双侧髂股动脉狭窄或闭塞。由于受到导管长度的限制，从肱动脉置管无法到达小腿动脉，因此如果流入道的狭窄或闭塞需要辅以患侧股动脉逆向穿刺置管时，则可二期经患侧股动脉顺行穿刺置管，行小腿动脉腔内治疗。
３.２ 球囊选择 当导丝通过闭塞段动脉后，经导管注入少量造影剂以确定导丝在血管腔内，即可用球囊导管进行扩张。根据小腿主干动脉的直径，选用直径1.5～3 mm的柔软长球囊，自狭窄段的远端向近端逐段扩张，每个狭窄或闭塞段扩张持续3 min。但同一部位不宜多次扩张以免动脉壁斑块剥离形成夹层。开通股、腘动脉时，应更换球囊导管，通常选用直径4～6 mm的球囊导管。
3.3 优势动脉 小腿3支主干动脉中，腓动脉是腘动脉的延伸，它虽不直接至足部，但在踝部以吻合支形式与胫前动脉和胫后动脉沟通，因此一般小腿3支主干动脉中如有1支通畅，即可维持远端血供。
在小腿3支主干动脉均有狭窄或闭塞时，应以优势动脉为腔内的靶血管，即造影时显示闭塞段远端动脉有主干或较多分支供应足部。在我院血管外科成功进行小腿动脉腔内治疗的病例中，腓动脉开通的比例明显高于胫前和胫后动脉，即多数患者的腓动脉是供应足部血流的优势动脉。
4 多种腔内技术的联合应用
要进行小腿动脉的腔内治疗，首先要开通其近端流入道，而髂、股和腘动脉的狭窄或闭塞单纯PTA往往尚不足以达到开通的目的，需要辅以如下技术。
4.1 支架技术 经PTA处理后，如出现下述现象，应辅以支架支撑：1）髂、股或腘动脉PTA后，局部斑块剥离形成明显夹层，需置入支架予以固定，以免掀起的内膜成活瓣状或继续剥离，影响血流；2）球囊导管在闭塞动脉段内膜下形成通道，此时需植入裸支架以支撑内膜，维持血管的通畅性。一般在股腘动脉跨关节部位不宜放置支架。
4.2 留置溶栓导管 在临床实际中常可发现闭塞的动脉段很长，但并非都是动脉硬化性闭塞，很大一部分是由继发血栓形成造成的，此时，可先留置溶栓导管于闭塞段动脉中，持续推注溶栓药物，待血栓溶解后原先的长段阻塞性病变转变为短段，再行处理动脉硬化性狭窄或闭塞更为简捷，效果更好。鉴别血栓形成和动脉硬化性闭塞的主要依据如下：1）在下肢慢性缺血的临床表现基础上有急性加重的病史；2）B超检查，闭塞的动脉管腔内没有强回声斑点；3）操作中导丝通过闭塞段动脉很顺利，且无阻力；4）导管进入闭塞段动脉后造影见腔内絮状充盈缺损；5）球囊导管充盈过程中不出现由坚硬的斑块造成的明显压迹，扩张后造影见絮状充盈缺损。上述情况均有可能为血栓性闭塞，可留置溶栓导管，并根据闭塞段的长度选择溶栓导管注药侧孔的长度。另外在闭塞段动脉开通（PTA或支架置入）后局部出现继发血栓时，也可留置溶栓导管予以及时溶栓。
4.3 吸栓导管 当操作中发现有少量的新鲜血栓阻塞小腿的动脉主干时，可选用Diver C导管进行吸栓。
5 结语
腔内治疗下肢中小动脉闭塞已显示创伤小、近期救肢效果明确的优势，有取代传统旁路术的趋势，但仍有部分患者因严重的多节段、多平面动脉闭塞而不适宜采用腔内治疗或操作失败。对于这类患者，可联合应用旁路术和腔内治疗，即利用腔内技术开通髂动脉流入道和小腿动脉流出道，使经典的跨关节的长段旁路术变为简单的股-腘动脉旁路。这种方法既可减少手术创伤，又能提高手术疗效，将成为今后治疗多节段、多平面下肢动脉闭塞症的主要方法。此外，部分旁路术后再闭塞者，及时应用腔内技术也可使之再度开通。因而腔内治疗介入的最佳时间，也是值得深入探讨的问题。
【】
[1] Bosiers M, Hart JP, Deloose K, et al. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures[J]. Vascular, 2006,14（2）:63-６9.
[2] Probst H, Saucy F, Dusmet M, et al. Clinical results of autologous infrainguinal revascularization using grafts originating distal to the femoral bifurcation in patients with mild inflow disease[J]. J Cardiovasc Surg （Torino），2006;47（4）:437-４43.
[3] Kudo T, Chandra FA, Kwun WH, et al. Changing pattern of surgical revascularization for critical limb ischemia over 12 years: endovascular vs. open bypass surgery[J]. J Vasc Surg, 2006,44（2）:304-13
