急性重症胰腺炎的手术治疗
【关键词】 胰腺炎·急性坏死灶·外科手术
急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是临床上常见的急腹症之一，其预后与早期诊断及手术时机的选择紧密相关。我科收治的93例SAP诊治体会，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1990年~2005年我科收治SAP患者 93例，男37例，女56例。年龄23~74岁，平均年龄56.5岁。胆源性SAP 56例（占60.2% ），暴食、饮酒者28例（占30.1%），不明原因者9例（占9.7% ）。临床表现：均有典型的上腹痛、恶心、呕吐、体温38℃以上，腹胀，腹膜刺激征（+），不同程度的腹水，腹腔穿刺液呈暗红色，患者伴有明显黄疸、胸水、呼吸急促、休克等症状。
1.2 辅助检查 所有患者均表现为WBC>10.5×109 L-1，血淀粉酶>1 024 U/L，腹水淀粉酶测定>3 000 U/L，血糖>11.2 mmol/L，血钙<2.0 mmol/L，PO2≥8.0 kPa，BUN>125 mmol/L。CT检查示胰腺坏死、渗出，腹水。
1.3 手术时机的选择 SAP的初期包括：１）禁食，胃肠减压，补充血容量，纠正水电解质紊乱，改善胰腺微循环；２）营养支持，主要是胃肠外的营养支持，如输给脂肪乳剂、氨基酸；３）吸氧；４）抗感染，选择有效的抗生素；５）扩容抗休克处理，如输血、血浆、低分子右旋糖酐等；６）H2受体抑制剂，如泰胃美；７）生长抑素的使用，如善得定、施他宁，抑制胰腺的分泌；８）加强监护，注意重要脏器功能的保护。
SAP患者经初期的积极处理后，45例在入院后24~48 h手术，39例于72 h~1周后手术，9例先行腹腔镜下置管冲洗引流后再择期手术。手术方法：早期手术者主要是适度清除胰腺脱落的坏死组织，以胰腺创面不出血或少出血、不损伤活胰腺组织为度，术中给予大量的冲洗并置多管以备术后冲洗引流用，12例同时行三造口（胆总管造瘘、胃造瘘和空肠造瘘）。腹腔镜下置管方法：打开网膜囊，切开胰腺包膜，于胰腺表面置两根冲洗管，并分别于左右结肠旁沟及盆腔置引流管，以腹膜透析液冲洗，每日冲洗量8 000~10 000 ml。
2 结果
93例治愈75例（80.6%），死亡18例（19.3%）。入院后48 h~1周内手术的45例死亡13例（35%），1周后手术的39例死亡4例（10.2%），腹腔镜下置管引流后再手术的９例死亡１例（12%）。术后主要并发症有肠瘘（小肠、结肠瘘）、胰瘘、腹腔脓肿、出血和胰腺假性囊肿形成。死亡的主要原因为ARDS、MOF和大出血。
3 讨论
急性重症胰腺炎经初期24~48 h的后，有非手术治疗或早期手术治疗两种选择。张圣道等［1］提出的个体化治疗方案，强调了手术时机应选择在坏死继发感染时或坏死局限后为佳。但在临床上有些患者的胰腺坏死区域不大，却有大量的血性腹水及严重的中毒症状。此类患者除可能继发感染外，也与急性胰腺炎在起病初期即存在细胞炎性因子的过度释放，从而加重全身炎性反应有关。另外，此时机体血容量明显减少，血液浓缩，胰腺的微循环障碍作为一种持续的损伤，将影响全身的血液循环［2］。此时若采用开腹手术将加重各器官的负担，选用微创腹腔镜下置管冲洗引流，即可减少手术创伤对机体的打击，又能减少炎性介质及酶类毒性物质的吸收，改善全身中毒症状，有事半功倍之效。姜洪池等［３，4］提出SAP一旦出现继发感染，尤其胰头及腹膜后间隙感染形成或扩展，应及早手术。以下几种情况应作为选择手术时机的指征：１）重症胰腺炎伴有胆道梗阻者；２）出血坏死伴继发感染者；３）大量血性腹水伴严重中毒症状者；４）SAP伴ARDS；５）过量饮酒后引起的SAP。由于过量饮酒后各脏器的应激功能低下，发生SAP时若不能及时清除坏死组织，排出渗入腹腔的炎性介质及毒性物质，患者将很快出现多脏器功能受损而死亡。当然，对于一些无上述明确指征的患者，则应继续进行非手术治疗，动态观察病情变化，必要时可行腹腔镜下置管冲洗引流。
不论手术时机选在何时，SAP术后都有很多并发症，其中一些复杂者，往往经久不愈。不少学者提出短时血液超滤，期望以清除过多的细胞促炎因子和阻断细胞炎性因子来改善急性重症胰腺炎的预后［5］。但是，SAP的发病是多因素所造成的，其中有酶类因素、炎性细胞因子因素及胰腺微循环障碍因素等，尤其是胰腺的微循环障碍，是持续加重胰腺组织缺血坏死的重要原因［6］。通过临床观察，笔者认为早期腹腔镜下切开胰腺包膜置管冲洗引流，可明显改善机体中毒症状，为以后的开腹清创手术提供或创造更好的条件。
对SAP的治疗不论采用哪种治疗，均应遵守一个原则，即视患者的具体情况而定，既不能一味强调非手术治疗，导致一些需要手术的患者失去手术治愈的良机；又不能过分强调手术的重要性，不必要的手术创伤会加重对机体的打击，带来难以逆转的后果。总之，病情变化应动态的观察，综合考虑，根据不同的病程阶段采用相应治疗方案。
【】
[1] 张圣道，张臣烈，胡海，等.有关重症胰腺炎的外科治疗[Ｊ].实用外科杂志，1992，12（12）:621-623.
[2] 江从庆，艾中立，刘志苏，等.重症急性胰腺炎的早期危险因素——血液浓缩[Ｊ].实用外科杂志，2001，21（11）:666-667.
[3] 姜洪池，孙备，张伟辉，等，重症急性胰腺炎手术时机及手术指征的探讨[Ｊ].中华肝胆外科杂志，2000，4（2）:127-128.
[4] 李荣，陈博艺，刘宁江，等.爆发型急性胰腺炎外科干预的价值[Ｊ].中国普通外科进展，2005，8（3）:189.
[5] 毛恩强，汤耀卿，韩天权，等.短时血滤用于重症急性胰腺炎治疗及其机制探讨[Ｊ].外科理论与实践，1998，3（4）:231-235.
[6] 李羊成.重症急性胰腺炎微循环障碍的研究现状[Ｊ].中国现代普通外科进展
