小腹主动脉瘤的研究近况

【关键词】  动脉瘤，腹·近况

　　腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是严重的血管外科病变，发病率为4％~10%［１－３］，一旦发生瘤体破裂，死亡率高达80％~90%，即使手术抢救，术后死亡率亦在50%以上。通过影像学检查，可以发现许多直径<5 cm、无临床表现的小AAA患者。2002年，UKSAT［4］和ADAM［5］指出，瘤体直径<4 cm的小AAA极少破裂，早期手术并无好处，应当严密随访，直到AAA增大达4~5.5 cm后，才考虑手术。国内学者也提出类似观点［6］。近年来，对小AAA的特征、演进与瘤体增大的有关因素等作了大量临床研究，取得一些进展和共识。

    １　AAA的直径

    　　目前学者们均认为，AAA的直径与瘤体的增大有密切关系［７，８］。据Santilli等［9］和Kurvers等［１0］报道，小AAA的瘤体每年增大1.1~7 mm，不增大者占11.4%~34%。UKSAT指出，3~3.9 cm的AAA每年发生破裂者为0.9%；小AAA患者多为年龄较轻者，他们的生存时间长，可以安全地作长期随访；在跟踪随访5年内，因瘤体增大而需要手术治疗者不足20%。有些学者报道，小AAA中较小者（3~3.4 cm）与较大者（3.5~3.9 cm）的年增大值分别为0.9~3.3 mm和1.5~4.1 mm，表明后者的瘤体增大较快。但最近Solberg等［１1］报道，小AAA中较小和较大者的瘤体年增大值分别为1.8 mm和1.75 mm，两者并无差异。一般均认为，<3.5 cm的AAA病情稳定，在随访期增大到5 cm者＜10%。Santilli等［9］报道，小AAA增大到5 cm者不足27%。

    　　瘤体直径为4~4.9 cm的AAA，增长的速度更快，平均每年增大3~6.9 mm；年破裂率为0.6%~2.1%［１2］。Solberg等［１1］报道，瘤体为4~4.4 cm和4.5~4.9 cm者，分别平均年增大2.31 mm和3.36 mm；后者在2年内增大到5 cm的占2/3。Brown等［８］报道，与瘤体为3~3.4 cm者相比较，瘤体为4.5~4.9 cm者，需手术治疗的多6.8倍；后者在2.2年随访期内即需手术者占52%。ADAM［5］指出，瘤体为4~5.5cm者，在2年内作手术的占27%，5年内为60%。应该注意的是，瘤体为4.5~4.9 cm者增大较快，在2~3年后常需要手术治疗；<4.5 cm者则可安全地进行随访。

    ２　其他因素

    　　2005年Barba等［１3］报道，周围动脉闭塞症（peripheral artery disease,  PAD）的患者好发AAA，约占13%；其中大多数（70.9%）为<4 cm的小AAA，推测PAD对AAA的增大有明显的抑制作用。UKSAT［4］指出，下肢PAD患者的踝肱指数（ankle-brachial index, ABI）每下降0.2，可使AAA的年增大值减少0.2 mm。相反，慢性肾功能不全则使AAA的年平均增大值翻倍。有报道，高龄、有近期中风史和心脏病者，AAA的增大加快，β阻滞剂则减缓AAA的进展［6］。高血压、吸烟等因素能否使小AAA生长加快至今尚未取得共识。高胆固醇血症与小AAA的进展无显著关系。还有些学者提出，糖尿病可减缓＞30%的AAA增大，这与糖尿病可改变胶原蛋白的性质，以及抑制金属蛋白酶的合成和活性有关［14］。

    ３　最新研究报告

    　　2006年，Vega de Ceniga等［１5］报道的研究结果具有较高的学术水平和实用价值。他们收集1988年1月~2004年8月，肾水平以下无临床表现的小AAA 3~4.9 cm 352例（男333例，女19例），分为2组。第1组瘤体3~3.9 cm，共246例；第2组瘤体4~4.9 cm，共106例。第1组患者每年作腹部超声检查1次；第2组每6个月复查CT。检测内容包括瘤体外壁的最大横径和前后径、AAA的年增大情况（以>4 mm/年为快速增大的标准），以及每组中瘤体增大到5 cm者的百分率等。全组均随访至作手术治疗或死亡为止，已随访6.3~199.8个月，平均（55.2±37.4）个月。手术治疗的适应证为： 1）瘤体≥5 cm；2）年增大>1 cm；3）出现AAA临床表现者。手术均为开放切除术。全组的生存率分别为：第1年98.5%，第2年90.6%，第5年80.1%，第10年52.8%。第2组瘤体增大平均值明显快于第1组，为（4.72±5.93） mm/年和（2.07±3.23） mm/年。第2组快速增大者（>4 mm/年）多于第1组，为36.8%和13.8%；两组中快速增大者均表现为瘤体加速达到5 cm，并手术治疗。在第1组和第2组中，瘤体一直未增大者，分别为25.2%和17.9%。两组瘤体最终达5 cm者，分别占36例（14.6%）和72例（67.9%）。瘤体未增大到5 cm者，分别为：第1年100%和74.4%，第2年97.6%和44.2%，第5年82.4%和18.4%。第2组中AAA达5 cm者，较第1组多11倍；增大到5 cm所需的时间，第1组为（49.7±21.6）个月，第2组为（22.4±19.6）个月。第1组中，瘤体较大者其增大也较快。在第1组中，性别和公认的危险因素（包括吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病等）对瘤体增大无影响。伴发PAD者，瘤体增大较慢，≤4 mm/年的概率两组分别为35.3%和53.8%。伴慢性肾功能不全者，瘤体增大较快（>4 mm/年），分别为29.4%和13.7%。在第2组患者中，较大和较小者之间的瘤体增大值无差异；伴发糖尿病者瘤体增大平均值，明显低于无糖尿病者。

    报道指出，瘤体为3~3.9 cm的小AAA增速缓慢，在随访5年中，很少增大到需要手术治疗。而瘤体为4~4.9 cm者，可能在2年内即因瘤体增大必须手术。伴发糖尿病和PDA瘤体增速减慢，但伴发肾功能不全，瘤体为4.5~4.9 cm的小AAA，必须严密观察，必要时行手术治疗。与CT检查相比，超声检测AAA的大小可能有2 mm误差，但<4 cm者每年选用超声1次复查为宜。

    　　近年来有学者提出，对较大的小AAA作腔内隔绝术，既提高手术安全性，又可及早防止瘤体扩大而破裂［１6］。另一些学者指出，有可能对小AAA作内科药物，这是一条新的治疗方向［１7］。这些问题都有待作进一步深入的研究。

【】
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