老年人急性非结石性胆囊炎36例临床特点分析
作者：赵福龙 武林枫 代文杰
【摘要】 目的:探讨老年人急性非结石性胆囊炎的病因、诊断与。方法:回顾分析36例老年人急性非结石性胆囊炎临床资料。结果:34例手术治疗,其中单纯胆囊切除23例,胆囊造瘘、3个月后行胆囊切除5例,胆囊切除、胆道探查、T管引流6例；保守治疗2例。全组死亡2例。结论：老年人急性非结石性胆囊炎是临床上的罕见病,胆囊病变重,并存疾病多,B超和CT可以作为疾病诊断的首选检查,症状出现48 h内确诊并积极手术治疗是提高治愈率,降低病死率的关键所在。
【关键词】 胆囊炎 老年人
Clinical analysis of thirty-six cases about the aged＇s acute acalculus cholecystitis
【ABSRACT】 Objective： to analysis the etiology、diagnosis and treatment about the aged＇s acute acalculus cholecystitis. Methods： Retrospect clinical dates and theapia modus of 36 cases about the aged＇s acute acalculus cholecystitis, which were treated from January 2000 to December 2005 in our hospital. Results： Cholecystectomy was performed in 23 cases, cholecystectomy after three months cholecystostomy in 5, cholecystectomy and biliary tract exploration in 6,expectant treatment in 2. 34 were cured and 2 died. Conclusions： The aged＇s acute acalculus cholecystitis is a rare disease, cholecystopathy is heavy, concomitant diseases are multitude. Ultrasonography and CT should be the first choice as a diagnostic modality. The key to elevate recovery rate and to cut down death rate is to make final diagnosis and operation treatment in 48 hours when symptoms appear .
【KEY WORDS】 Cholecystitis·Aged
急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)是指影像学、术中以及病检查胆囊内没有结石却存在明显炎症的胆囊疾病，发病率国内报道占急性胆囊炎的5%～20%［1］，国外报道占4%～8%［2］，多见于老年男性患者，病情凶险，临床表现复杂，易误诊。近年来老年人［3，4］ACC发病率有增高的趋势，我科共收治老年AAC患者 36例，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2000年1月～2005年12月共收治老年ACC患者36例，男23例，女13例，男女比约为1.77:1。年龄60～89岁，平均74.5岁。本组胆囊管畸形及胆总管囊性扩张4例，发生于创伤和手术后13例（其中脾功能亢进、脾切除术后3例，肝破裂修补2例，急、慢性胰腺炎后3例，高血压脑出血术后1例，救治烧伤后2例，胃大部切除术后3 d 1例，嵌顿性疝术后1例），长期全胃肠外营养（total parenteral nutrition， TPN）者2例，并存其他疾病14例（其中脑血管病者4例，高血压心脏病者3例，糖尿病者7例），原因不明3例。病情危重者9例， 2例伴有休克；持续性腹痛者24例；皮肤黏膜黄染6例；恶心呕吐9例；腹泻3例；畏寒高热26例。查体右上腹压痛10例，并放射痛3例；腹痛、腹胀17例，弥漫性腹膜炎体征者6例，可扪及肿大的胆囊或胆囊周围炎性包块3例。
1.２ 辅助检查及治疗情况 所有患者行腹部超声检查和CT检查，均未发现胆道结石，但均见胆囊壁不同程度弥漫性增厚，胆囊体积增大，胆囊外廓边界模糊，周围出现透亮水肿带，胆囊肝床界面不清。实验室检查WBC（5.9～20.3）×109L-1，10×109L-1以上者17例。34例行手术治疗。单纯胆囊切除术23例；胆囊造瘘术、3个月后行胆囊切除术5例；胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术6例。保守治疗2例，给予对症支持、抗炎治疗。
2 结果
34例术中均见胆囊肿大，壁充血，浆膜失去光泽，胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的坏死。20例患者的胆汁细菌培养结果显示11例为革兰氏阴性杆菌，6例为厌氧菌，3例是革兰氏阳性球菌。术中发现25例胆囊管内胆汁浓度增加，似胆泥。术后病理检查均示ACC，其中化脓性胆囊炎16例，坏疽性胆囊炎13例，单纯性胆囊炎5例。34例出院后随访1年，除1例死于心脏病外，其余均健在。２例保守治疗效果差，1例死于多器官功能衰竭，另1例死于中毒性休克。
３ 讨论
３.1 发病原因及机制 老年人AAC的发病机制尚未完全阐明，其发病机制包括物理、化学、生物、体液及神经等众多因素，病理基础一般以胆囊血管系统的变化、组织的缺血坏死、细菌感染和胆汁淤积为主。因而可能与以下具体因素有关：（1）胆流动力学原因。随着机体日渐衰老，特别是存在慢性胆道疾病的情况下，胆囊内的胆囊收缩素（CCK）受体数量减少，敏感度降低，易引起胆囊扩张，胆汁排空延迟和淤积。（2）细菌感染因素，一般为肠道细菌逆行性的继发感染［1］。（3）解剖因素。术中发现大部分老年人的胆总管末端以及Oddi括约肌弹性弱，较松弛，易发生逆行性细菌感染；胆囊发生炎症或者肝外胆管畸形（本组4例）造成胆汁淤积压力增高，胆囊内的小动脉发生栓塞，导致胆囊壁缺血、坏死。（4）高浓度胆汁的影响。术中发现25例胆囊管中胆汁浓度增加，极似胆泥。黏稠的胆汁促使胆囊上皮细胞分泌前列腺素和白介素等炎症介质［5］，刺激胆囊产生炎症，静脉和淋巴液回流受阻，胆囊缺血、坏死。此外，胆汁淤积还有利于细菌的繁殖，加重胆囊损伤。（5）TPN患者（本组2例）长期禁食，CCK释放减少，胆囊不能排空，淤积的胆汁中的卵磷脂和胆酸损害胆囊黏膜。（6）心脑血管病患者、糖尿病患者（本组14例）全身血管退行性改变，管腔狭窄，胆囊动脉是终末动脉，易发生梗塞，导致胆囊缺血。（7）严重创伤和手术后（本组13例）交感神经兴奋，胆囊动脉收缩，血管活性物质释放，促使胆囊进一步缺血、坏死。（8）其他原因。胃肠道术后容易诱发AAC，主要与迷走神经受损、消化道内分泌紊乱、胆囊周围粘连等因素有关。
３.2 临床表现与诊断 老年人出现持续性右上腹剧痛、发热、寒战、黄疸以及白细胞数目剧升，尤其合并心脑血管疾病、高血压、糖尿病、腹部手术史以及外伤史时，即使既往无胆道病史，也应高度怀疑本病的可能。但是由于老年人痛觉迟钝、反应差、体温和外周血白细胞计数可不升、症状不典型、胆囊内没有结石形成、缺乏胆绞痛症状，加上部分医生对该病认识不足，缺乏警惕性，临床上容易误诊。本组36例，入院时确诊31例，另5例因胆囊坏疽穿孔分别误诊为胃溃疡穿孔、肠梗阻、阑尾穿孔、肝脓肿和急性胰腺炎。AAC的诊断，除详细询问病史与全面查体外，应进一步做影像学检查。首选B超，一般可见胆囊增大，壁增厚且有气体影，黏膜不整齐，胆囊周围积液以及胆囊腔内沉积物等。若肠道内的气体影响B超观察时，CT检查因不受肠胀气的干扰，成为极具诊断价值的辅助检查手段。实验室检查一般无特异性。我们体会，结合患者症状和体征，及时作B超、CT，反复多次检查，AAC可以确诊。
３.3 老年人伴发症多，重要器官代偿功能较低，保守治疗很难改变病程，本组保守治疗2例，全部死亡。所以一旦明确诊断，手术治疗是唯一能有效控制病情进展的措施。本研究发现，AAC老年患者病程超过48 ｈ才实施手术，并发症（如坏疽、穿孔）的发生率大大增加，而且术后并发症与死亡率亦明显增多。手术方式的选择，应根据病人情况和局部病变的程度决定。本组23例病情允许而且无胆囊切除的禁忌证，选择一期胆囊单纯切除，及时控制了病情，术后未出现并发症，顺利出院。但对不能耐受胆囊切除或者其他原因不能切除胆囊的患者，姑且行胆囊造瘘也是较好的办法［6］，可暂时降低胆道内的压力，延缓病情的发展，择期行胆囊切除。本组5例行胆囊造瘘术、3个月后行胆囊切除术，术后恢复良好。本组6例术前有黄疸的患者，术中打开胆总管探查肝内外胆管，未见结石及其他异物，考虑黄疸系胆囊炎症波及胆管所致，给予一期胆囊切除并放置T形引流管，3周后拔除，未见明显胆瘘及出血，患者恢复良好，且3～5 d后黄疸逐渐消失，随访至今未见黄疸出现。若患者年龄较大且有严重的基础疾病，不能耐受全身麻醉或手术，可以在腹部B超引导下行经肝脏穿刺胆汁引流术［7］，我们正在积累此类病例经验。围手术期的处理应在症状出现48 h内积极术前准备，包括纠正血压和生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施。术前准备时间长短的判断取决于对患者的身体状况、病情程度以及进展趋势作出、客观的估计，避免顾此失彼，延误最佳手术时机。术中应给予吸氧和心电监护，尽量维持血压在手术许可的范围。手术结束时应全面冲洗腹腔，放置引流管。术后除应对胆囊切除的医护，还应加强AAC并发症和原有内科疾病的监护和治疗，同时给予抗感染和全身支持治疗。
总之，老年ACC属临床上罕见疾病，充分了解掌握其病因、诊断和治疗的特殊性是降低病死率、提高治愈率的关键。
【】
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