肝短静脉的临床研究进展
【摘要】 肝短静脉（short hepatic veins, SHVs) 开口于下腔静脉，数目较多，形态和分布变异较大，影像学检查具有较高的临床价值。由于SHV解剖位置的特殊性，很多肝脏肿瘤切除手术容易伤及，甚至造成难以控制的大出血。在肝脏外科手术中，尤其在行单独尾状叶切除、第Ⅸ肝段肝癌的肝段切除术、悬吊提拉切肝法的肝切除、选择性肝血流阻断切除术、活体供肝的肝移植术等手术中应注意操作，避免SHVs的损伤。
【关键词】 肝短静脉·下腔静脉·尾状叶
1 肝脏尾状叶
肝脏尾状叶具有独立的管道系统，解剖学认为尾状叶包括固有尾叶、尾状突和下腔静脉旁部３个部分。尾状叶前方为第一肝门，后方为肝后下腔静脉， 左侧为腔静脉韧带， 右侧与右后叶相连但无明确的分界线［1-3］。
Couinaud［4］把尾状叶分为左、右两半，左半部分为I段，又称Spiegel叶，右半部分为Ⅸ段包括尾状突和下腔静脉旁部（图1，2）。1990年，Nimura［5］提出，根据肝尾状叶的血供将第Ⅸ段再分为２部分，即第Ⅸ段和第X段。第I段称Spiegel叶（或左侧部），第Ⅸ段称腔静脉旁部（或右侧部），第X段称尾状突。
２ SHVs的形态学研究
引流肝脏的静脉血液除３支主肝静脉外，还有一些直径相对较小的肝静脉，即SHVs（图3，4），一部分是引流尾状叶的静脉，另一部分是引流肝右后叶的静脉，即肝右后下静脉（inferior right hepatic veins，IRHV）［6，7］。SHVs个体变异较大，平均3～5支，分别从不同方向汇入下腔静脉，管壁较薄，肝外行程短。较粗大的SHVs汇入下腔静脉，细小的SHV不但汇入下腔静脉，也汇入肝中静脉和/或肝左静脉［8-10］。
Nakamura等［11］和张我华等［9］的研究分别证实SHVs的右侧组为IRHV，主要引流肝脏Ⅵ、Ⅶ段的静脉血，左侧组为尾状叶静脉，主要引流尾状叶静脉血。Mehran等［12］则把SHVs分为第I肝段静脉，引流Spiegel叶和尾状突；第Ⅵ肝段静脉，引流第Ⅵ肝段；第Ⅶ肝段静脉，引流第Ⅶ肝段；第Ⅸ肝段静脉引流第Ⅸ肝段。Sato等［13］把SHVs分为尾状叶静脉，引流Spiegel叶；来源于左尾状叶的SHVs，引流左侧尾状叶；来源右尾状叶的SHVs，引流右侧尾状叶；IRHV，引流第Ⅵ肝段；肝右中静脉（MRHV），引流第Ⅶ肝段，包括腔静脉旁部；肝短静脉-8（SHV-8），引流第Ⅷ肝段。
３ IRHV的形态学研究
IRHV变异也较大，其中肝右后静脉直径常较粗大，位于肝的脏面肾压迹处，开口位置较低，常有1～2 mm的肝外行程，构成肝静脉的下大口（图5）。
刘树伟等［8］观测成人组IRHV出现率为87.2%，支数范围为1~8支；新生儿组出现率为88.89%，支数范围为1~5支。两组IRHV总的发生率为88%，支数范围为1~8支。戴义华等［14］研究人体尸肝156个，发现在下腔静脉肝后段下部的右前壁，于尾状突横嵴以上10~30 mm内，存在IRHV入口，共42例，IRHV出现率为84%。IRHV与肝右静脉间呈彼消此长的关系，也即存在IRHV者，肝右静脉直径愈大，IRHV直径愈小，反之，肝右静脉直径愈小，则IRHV直径愈大。依据IRHV汇入下腔静脉肝后段的位置，可分为上、中、下3组，分别称之为肝右后上、中、下静脉。
IRHV较粗大时主要引流段Ⅵ并段Ⅶ下部肾压迹处的静脉血，较细时则仅引流段V下部的血液。肝右后静脉越靠近下腔静脉则越表浅，41.82%成人肝上发现IRHV在肝裸区右侧即将汇入下腔静脉处有一半或全部管壁裸露于肝外［9，10］。
4 肝后间隙的临床研究
1989年Couinaud等［4］发现肝脏的尾状叶和下腔静脉之间有一疏松结缔组织间隙，此间隙中有一缺少SHVs的无血管区，称为Couinaud间隙。主要指第I、Ⅸ肝段，甚至Ⅵ、Ⅶ 和 Ⅷ肝段与下腔静脉之间的间隙。Sato等［13］和Meng等［15］分别测定此无血管区宽5～15 mm，长4.1～7.8 cm。下腔静脉壁具有丰厚的血管平滑肌，尽管肝后隧道分离过程中会撕裂细小的SHVs，但血管本身自行收缩，不至于引起下腔静脉大出血。
5 SHVs的影像学检查方法
陶杰等［16］对160例无肝病的病人进行SHVs观测， 结果显示65%的病人存在SHVs。主要为直径较粗大的IRHV，汇入下腔静脉右侧壁或右前壁。散在的SHVs也较多见，管径较窄，汇入下腔静脉的部位不一。SHVs直径为（2.93±1.90） mm，直径＞2 mm的SHVs彩色多普勒超声能清楚的显示。
大部分SHVs出肝后有较长的裸露段，而肝后间隙狭小使SHV裸露段贴近下腔静脉迂曲走行，终末端呈锐角进入下腔静脉，增加了SHVs的血流阻力，不适宜SHVs应有生理作用的发挥。董磊等［17］报告对采用增加肝后间隙的方法，使具有临床意义的SHVs检出率提高到100%，人均1.59支， SHVs内径也有所增大。
手术前影像学检查识别SHVs具有较高的临床价值。中心部位的肝癌施行肝切除时，术前观测有助于术中对SHVs进行准确的处理，防止下腔静脉损伤；伴有肝硬化背景的肝癌施行限量肝切除时，术前超声观测有利于保留直径相对较粗大的SHVs，以保留残余肝实质的静脉回流，从而尽可能多的保留功能正常的肝脏实质。
6 肝短静脉研究的临床意义及进展
肝静脉与肝后下腔静脉为固定肝脏的最重要结构之一，肝静脉系统为运输肝静脉血流的唯一管道。肝静脉的主要分支行走在肝实质内的叶间与段间平面，是肝切除术中十分重要的分界标志。3支主肝静脉与SHVs在肝后段的开口既属于控制肝脏血流的结构，又与肝静脉插管测压、肝静脉造影密切相关。此外，也涉及肝脏尾状叶的切除、Budd-Chiari综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS)的、肝移植术中病肝的切除和较长段下腔静脉的获取［9］。
6.1 单独尾状叶切除 尾状叶占整个肝脏容积的5%~10%，其单位容积的肿瘤发病率和其他肝段相同，与其它肝段切除相比，单独尾状叶切除具有一定的风险与难度。
SHVs和尾状叶门静脉三联的解剖是尾叶切除的关键，每根SHVs和尾状叶门静脉三联均应在直视下解剖。尾叶切除真正困难的部分是Ⅸ段的腔静脉旁部，该部分位于肝脏的高背面，手术切除涉及所有SHVs、全程肝后下腔静脉及主肝静脉。离断SHVs应分别从下腔静脉的左右前壁由下而上逐一进行。若SHVs出血，可在手指局部压迫下细丝线缝合止血。尽管肝后下腔静脉前壁一般无SHVs，但可有肿瘤血管直接注入下腔静脉，分离过程中应仔细处理［18，19］。
6.2 第Ⅸ肝段肝癌的肝段切除术 2004年吴志全等报告第Ⅸ肝段肝癌的肝段切除术［20］。游离右肝达肝后下腔静脉右侧壁，将右肝向左前上方牵开，由前下向后上逐支仔细分离，结扎、切断SHVs直至显露肝右和肝中静脉汇入下腔静脉处。沿预切线由浅入深用指折法离断预切除肝组织与第Ⅷ、I段的联系，肿瘤巨大尚有与第Ⅶ、Ⅵ、Ⅴ段的联系时，遇血管逐支切断、结扎；遇较大胆管先辨明走向，确认来自第Ⅸ肝段者结扎切断，来自第Ｉ肝段者予以保留。肿瘤侵犯肝后下腔静脉可在游离后将受累静脉壁切除。
6.3 悬吊提拉切肝法施行肝切除术 2001年Belghiti等［21］报道应用悬吊提拉切肝法（liver hanging maneuver）施行复杂的肝脏肿瘤切除术，利用置于下腔静脉前方的弹力带环绕并提起肝脏，在未充分游离肝脏的情况下通过前方入路行右半肝切除术，完全离断肝实质后肝外结扎肝右静脉，最后分离浸润膈肌的右肝肿瘤。
彭淑牖等［19］对此手术方式进行了改良，钝性分离肝后下腔静脉前间隙形成肝后隧道，放置血管阻断带，环绕肝脏在其表面穿过止血板。拉紧血管阻断带可产生压迫止血作用，替代肝门阻断。笔者认为，悬吊提拉切肝法技术可行，适应证广，血流动力学影响较小，尤其适合复杂的肝切除及活体肝移植时供肝的切取。
6.4 选择性肝血流阻断切肝术 全肝血流阻断无血肝切除术操作复杂，术时冗长，对机体重要器官影响较大，临床工作中发现，肿瘤真正侵犯腔静脉壁而需要施行全肝血流阻断者很少。近年来，应用日渐广泛的术式为不阻断下腔静脉的选择性肝静脉血流阻断肝切除术。周卫平等［22］和Ikegami等［23］报道选择性肝血流阻断切肝术，行半肝血流阻断的同时阻断患侧肝静脉，使患侧肝脏处于相对无血状态，既减少肝创面的静脉出血，又防止肝静脉破裂导致的大出血。
6.5 活体供肝的肝移植术 活体供肝移植术常规选取左肝叶为供肝，由于左肝叶容积太小不能满足受者的肝脏功能基本需求，从而限制了活体供肝移植术的进展。近年来，对主肝静脉和SHVs解剖的深入研究，右侧肝叶供肝和扩大左肝叶供肝的活体供肝移植术已经成功开展。Miyagawa等［24］于1998年报道1例成功的活体左肝联合左尾叶移植，增大了供肝的体积，取得了满意效果。
行右叶供肝移植时，有时供肝有口径较大的肝短静脉，为预防移植后肝淤血，需行多支肝短静脉重建，过去的单支直接吻合法常受到吻合支扭转或吻合口SHVs栓塞的困扰，效果欠佳，影响了移植肝脏的肝功能。Hwang等［25］应用受者大隐静脉对多支肝短静脉进行褥式缝合重建，Sugawara等［26］利用深低温冻存的供者下腔静脉进行多支肝短静脉重建，均取得良好效果。
6.6 IRHV研究的临床意义 许多研究者的分色铸型标本及X线造影标本表明，IRHV主要引流Ⅵ段及部分Ⅶ段的静脉血液，口径粗大者还可引流V段。IRHV的肝外行程出现率较高而且口径粗大，紧邻肝裸区与下腔静脉，肝脏的切除手术中游离右肝叶，切断右三角韧带和冠状韧带，显露肝裸区及肝后下腔静脉时应注意位于右肾上腺静脉下方14 mm左右处IRHV的出现。从而避免损伤造成术中难以控制的大出血。
在影像学检查中，若发现患者存在粗大的IRHV时，应考虑有原发性BCS的可能性。粗大的IRHV常与门静脉右后叶支平行而呈现“假平行管征”（pseudo-parellel duct sign），因此易把粗大的IRHV误诊为扩张的肝管；粗大的IRHV也极易与肝右静脉混淆而造成肝脏分叶分段的错误［8，13］。
6.7 BCS的诊断和方式的选择 BCS患者肝脏的尾状叶明显增大，尾状叶的SHVs明显增粗、扩张以代偿主肝静脉梗阻而致的门脉高压。影像学检查可发现尾状叶增大至原体积的2~3倍，SHVs极度扩张，有时口径甚至可超过主肝静脉［27］。
BCS的临床诊断一直以下腔静脉造影术作为金标准，现在国内外已将彩色多普勒，增强CT扫描，MRI等非侵入性检查作为首选诊断手段，并认为仅在选择治疗方案时下腔静脉造影术是必需的。介入已成为治疗BCS的首选， 下腔静脉成形及第二肝门成形术治疗BCS已日趋成熟，第三肝门成形术也日益在临床受到重视。无论是肝静脉还是副肝右静脉或SHVs只要能完全代偿肝脏的血液回流，开通其中任何一支均能达到满意的临床治疗效果［27，28］。
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