ⅠⅡ期乳腺癌单纯乳房切除并腋淋巴结清扫与根治术疗效比较——附96例随机对照研究
作者：吴波 李方杰 王本一 王国锋 谌和权 任乐华
【摘要】 目的：比较研究乳房切除并腋淋巴结清扫术（MAD）与根治术（RM）对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的远期疗效。方法：将96例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌随机分两组：MAD组48例；RM组48例。MAD组淋巴结清除范围是腋中下淋巴结；RM组采用Halsted或仿根治Ⅱ式。结果：MAD组和RM组十年生存率分别为80.4%和81.8%；无病生存率分别为76.7%和79.3%。局部复发率：MAD组和RM组分别为3.2%和2.3%。患侧上肢肿胀率：MAD组和RM组分别为3.2%和7.9%。结论：对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用MAD的疗效与RM相同，且能改善病人的生存质量。
【关键词】 乳腺癌 根治术 乳房切除并腋淋巴结清扫 10年随访
自1996年6月至2006年12月，我科共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌186例，采用了乳房切除并部分淋巴结清除术，并与根治术进行分组对照研究，现报告如下。
1 临床资料
1.1 数据与方法 全组96例，年龄32～71岁，平均年龄51.5岁。通过术前穿刺细胞学、术中冰冻病理证实为乳腺癌。乳房切除并淋巴结清除术组（MAD组）48例，根治术组（RM组）48例。MAD组清除腋下群或腋中群即胸小肌后淋巴结。RM组19例行Halsted根治术，29例采用Auchincloss仿根台术（保留胸大小肌及内、外侧胸神经），腋淋巴结清除范围腋下、中群淋巴结。术后根据病理情况进行综合，腋淋巴结转移数≥4或腋中群淋巴结转移阳性。予辅助放疗锁骨上、下区及内乳区，MAD和RM组接受放疗的分别有8例（17%）和11例（22%）。MAD组和RM组完成6周期化疗的分别为17例（35%）和20例（42%）。化疗方案为CMF方案。
1.2 随访 随访零时为手术当日。所有病例定期随访，5年后每年随访1次。随访内容：行体格检查、全身扫描、肝脏B超、胸部X线等检查。第一随访终点为乳腺癌所致的死亡。第二随访终点为局部复发或远处转移。无病生存指至2006年12月病人仍生存且无下列任何情形之一：①局部或区域的复发或远处转移；②第二原发癌；③因乳腺癌或其它原因导致的死亡。
1.3 统计学分析 采用x2检验和时序检验。显著性水平∝=0.05。统计学分析采用SPSS软件11.5版。
2 结果
2.1 随访情况 至2006年12月随访91例，失访5例，其中MAD组失访2例，RM组失访3例，总随访率94.7%，随访时间12～136个月（平均时间99.5个月）。
2.2 总生存率、无病生存率、远处转移、第二原发癌情况 MAD组、RM组两组的平均生存时间123.8个月，平均无病生存时间119.2个月。10年生存率80.9%，无病生存率77.9%。MAD组平均生存时间119.8个月，平均无病生存时间115.4个月。10年生存率80.4%，无病生存率76.7%。死亡9例，其中2例死于心脏，7例死于远处转移。现有3例带瘤生存，其中1例骨转移并胸膜转移，1例肝转移，1例多发脊椎骨转移。2例分别在47个月及48个月患对侧原发乳腺癌，均生存；1例在110个月患原发胃癌（113个月死于远处转移）。此3例第二个月原发癌均经病理证实。RM组平均生存时间123.9个月，平均无病生存时间119.2个月。10年生存率81.8%，无病生存率79.3%。死亡8例，其中2例死于脑血管疾病，1例死于心脏病，其余5例死于远处转移。现有3例带瘤生存，其中1例锁骨上淋巴结转移并双肺转移，另2例均为锁骨上淋巴结转移。另有3例分别在40个月、72个月及116个月患对侧原发乳腺癌，亦经病理证实，均生存。单因素分析，MAD组与RM组的10年生存率及无病生存率差异无显著性。
2.3 局部复发情况 MAD组：胸壁复发3例（3/46，6.52%），其中1例发生于19个月，48个月死于远处转移；1例发生于21个月，现生存；1例发生于31个月，36个月死于远处转移。RM组：胸壁复发2例（2/45，4.44%），其中1例发生于7个月，现生存；一例发生于72个月，同时伴锁骨上淋巴结转移，经化疗和放疗后缓解。两组的局部复发率差异无显著意义。
2.4 患者上肢肿胀及功能障碍情况 MAD组发生患侧上肢肿胀（上臂或前臂较对侧周径增粗3～6cm）者2例（4.3%）；RM组发生中度肿胀者4例（8.9%），P=0.16。两组均无上肢功能明显障碍者。
2.5 卵巢切除与预后 两组绝经前病人47例，有18例接受随机卵巢切除术，其中ER（+）10例，ER（－）8例。行卵巢切除术与未行卵巢切除术的（28例）10年生存率分别为79.4%和81.4%；10年无病生存率分别为74.7%和74.9%。
3 讨论
当前，对早期乳腺癌手术切除的范围倾向缩小。目前，国内对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科仍以仿根治术Ⅱ式（清扫腋下、中和上群所有淋巴结）为主。腋窝淋巴结清扫的目的是减少腋窝复发及为判断预后，制定合理的综合治疗提供有关信息，但也存在对早期、较早期癌行全腋窝淋巴结清扫会增加术后并发症（如上肢水肿、功能障碍）之虞。Ivens[1]报道，根除术后上肢水肿及功能障碍的发生率各占10%左右，术后并发症的多寡与腋淋巴结清扫范围明显相关。
乳腺癌为一全身性疾病，对较早期乳腺癌手术切除范围的大小对病人的预后影响不大[2]。乳腺癌腋淋巴结转移有自下而上的[3]，这为较早期乳腺癌手术缩小腋窝淋巴结清扫范围提供了理论依据。本文两组病例手术后10年的生存率、无病生存率和局部复发率相近，说明对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用较小的MAD可达到与RM相同的效果，并未增加腋窝的复发。由于MAD不切断胸小肌，可确保支配胸肌的内外侧胸神经不受损伤，保持了良好的胸壁外形和上肢功能；MAD避免了不必要的腋上、中群淋巴结清扫，减少了术后上肢肿胀的并发症（MAD组为3.2%，RM组为7.9%）；MAD手术需时短，创伤小。但对那些腋窝淋巴结有明显转移的病例，全腋窝淋巴结清扫的根治术仍属必要。预防性卵巢去势目前争议较多，未经选择的病例卵巢切除后的有效率为30%～40%。Love等[4]报道，预防性卵巢切除可延长ER阳性乳腺癌病人的生存期和无病生存期，但本组未获得此疗效。这可能与本研究样本较小有关，也可能由于绝经前病人有较多地完成了6个周期的化疗，而化疗与化疗＋卵巢切除去势术的疗效相同。正如Rivkin[5]等报道的结果一样。
本文的结果证实，对Ⅰ、Ⅱ期尤无明显腋窝淋巴结转移乳腺癌，采用创伤较小的MAD可取得与根治术相同的远期疗效，且能减少上肢肿胀等并发症，改善病人的生存质量。
【】
[1] lvens D,Hoe AL,Podd TJ,et al.Assessment of morbidity from complete axillary dissection.Br J Cancer ,1992,66(1):136～138.
[2] Fisher B.Breast cancer management:alternative to radical mastectomy N Engl J Med,1979.301(6):326～328.
[3] VeroesiU,Rilke F,Luini A,et al.Distrribution of axillary node metastases by level of invasion.Cncer ,1987,682～687.
[4] Love RR,Duc NB,Allred DC,et al.Oophoretomy and tamoxifen adjuvant therapy in premenopausal Vietnamese and Chinese women with operable breast cancer.J Clin Oncol,2002,20(10):2559～2566.
[5] Rivkin SE,Green S,O Sullivan J,et al.Adjuvant CMFVP versus adjuvant CMFVP plus ovariectomy for premenpausal,node-positive ,and estrogen receptor -positive breast cancer patients:a Southwest Oncology Group Study.J Clin Oncology Group study.J Clin Oncol,1996,14(1):46～51.
