大剂量阿糖胞苷治疗白血病的护理
1 典型病例
患者，女，42岁，因确诊急性淋巴细胞白血病1年，复发入院。一年来，先后给予VDLP方案化疗三疗程，大剂量MTX化疗两疗程，NE方案化疗一疗程。近半月感头晕，腰穿检查脑脊液压力230mm水柱，给予鞘内注射甲氨喋呤+地塞米松,并给予甘露醇静滴，头晕减轻。骨穿示：原始淋巴细胞20％，幼稚淋巴细胞9％。入院后FLAG方案化疗，阿糖胞苷2000mg+5% GS500ml静滴，持续4小时，连用5天。化疗后第十天白细胞降至0.2×109/L，血小板5×109/L，血红蛋白59g/L，鼻部红肿，口唇部可见多个大小不等的血痂，咽后壁有一直径3mm的血痂，体温最高39.5℃。分别给予输注红细胞悬液、血小板，鼻部红肿处给予涂擦红霉素软膏，发热时遵医嘱加用抗生素及物理降温，并给予重组人粒细胞集落刺激因子200ug皮下注射，连用5天，患者白细胞于化疗后第十六天升至1.6×109/L，血小板25×109/L，体温降至正常，鼻部红肿消退，出层流室。
2 护理
2.1 心理护理 化疗前对患者进行充分的评估，评估患者的心理状态及健康状态，向患者及家属讲明HD-Ara-C的重要性，讲解如何减轻化疗的副作用及治疗成功的先例，建立良好的护患关系，完善心理支持，消除恐惧心理，增强信心，积极配合治疗。化疗病人一般入住层流室，层流室是个特殊的相对封闭的环境，病人常感到孤独无助,烦躁不安，拒绝治疗。我们应主动关心病人，使病人有安全感，帮助患者正视未来，主动参与疾病治疗，帮助患者熟悉层流室的环境，根据病人的心理状态，采取可行的措施，满足病人的需要，让家属及单位领导给予精神鼓励和支持，同时教会病人自我调节情绪的方法，如听、和同类患者交流体会，减轻和缓解心理压力，顺利完成化疗。
2.2 层流室的准备及无菌环境的保持 层流室经清洁、消毒、通风、细菌学监测符合要求后方可使用。层流室每日紫外线消毒机消毒2次，1小时/次，地面、家具、墙壁均用0.05%84消毒液擦拭，室内物品均经消毒后入室。严格执行消毒隔离制度和无菌操作，限制探视人员，医护人员和病人家属患感染性疾病者不得入内。保持层流室的环境，定时进行室内通风，空气监测每周2次。
2.3 口腔护理 因阿糖胞苷的细胞毒性，HD-Ara-C化疗后免疫功能低下，口腔粘膜广泛充血，加之口腔适宜的温度和湿度，极易诱发感染。加强口腔护理是预防和控制口腔感染的重要措施。化疗期间和化疗后每日都要检查口腔粘膜的色泽、完整性，有无血泡、溃疡。我们在患者化疗开始时即给予漱口和口腔护理，督促或协助患者早晚用软毛刷刷牙，漱口用1：25碘伏与2％碳酸氢钠交替漱口，2小时1次，每次含漱3～5分钟，以防治革兰氏阳性或阴性杆菌、真菌的感染，嘱患者含漱时使药液充分与舌下、颊部、咽部接触，充分发挥药液的作用。口腔护理时遵循先观察再护理后记录的程序，护理时动作轻柔，切忌损伤口腔粘膜，对于有口腔溃疡、糜烂者，口腔护理后给予局部喷康复新液，以促进口腔粘膜的修复。
2.4 感染的防治 大剂量化疗会导致骨髓严重受抑制，粒细胞严重缺乏， 化疗后7～14天，患者白细胞数降至最低，骨髓处于空虚期大约10天左右，细胞和体液免疫功能明显下降。在此期间多发生不同程度的感染，感染部位多见于呼吸道、消化道、耳鼻口腔、外生殖器、肛门等部位。我们的护理措施是：减少探视人员，指导患者进食易消化的消毒食物，避免辛辣刺激性食物。患者白细胞＜1.0×109/L时入住层流室，禁止用手挖鼻、耳，患者便后及睡前坐浴，清洗会阴部，医护人员操作尽量时间集中，各项操作严格遵守无菌原则，避免由于护理不到而引起任何一个部位的感染。发热时，观察热型，遵医嘱应用冰袋、温水擦浴等物理降温措施，鼓励患者多饮水，出汗多时及时更换衣服及被服，避免着凉，对已发生的感染，应根据感染灶和细菌培养，合理使用抗生素，控制感染以防加重病情。
2.5 减轻胃肠道反应，保证营养供给 剧烈恶心呕吐是HD-Ara-C最常见的副作用，呕吐不但影响进食，还使患者产生恐惧心理，不能积极配合。我们的做法是化疗前2小时进食，创造良好的进食环境，鼓励患者进食高热量、高蛋白、维生素丰富易消化的食物，给患者静滴HD-Ara-C前给予昂丹司琼8mg静推，阿糖胞苷维持4小时给药，既可达到相对稳定的血药浓度，获得更多血液缓解机会，又能减轻胃肠道反应，患者乐于接受，并讲解化疗时的呕吐反应会逐渐减轻，对个别呕吐严重不能进食者必要时静脉营养，及时调整水电解质平衡，避免负氮平衡。
2.6 尿酸性肾病的防治 化疗使大量白血病细胞快速分解，核酸分解增加，高浓度的尿酸在肾脏或泌尿系统中形成结晶沉淀，造成阻塞性肾脏损害，引起尿酸性肾病。我们应充分重视水化疗，在患者化疗开始时即给患者口服别嘌醇、碳酸氢钠等降低血尿酸药物和碱性药物以碱化尿液，输液量在2500～3000ml，鼓励患者多饮水，使每日尿量维持在2500ml以上，每日监测尿PH值，注意观察尿量、颜色的变化，各班准确记录出入量，定期监测肾功能。
2.7 动态观察血象、骨髓象 HD-Ara-C 是强效骨髓抑制剂，化疗后7～14天白细胞计数达低谷，应每日查血象，了解骨髓抑制情况，5例患者分别于第7天、10天、11天降至最低点，白细胞数为0.2～0.3×109/L,给予重组人粒细胞集落刺激因子以促进骨髓细胞的分化和粒细胞增殖，均安全度过粒缺期。要做好血小板危象的预见性护理，根据血小板减少的程度，制定出血预见性护理计划，当血小板＜25×109/L，尽量避免使用易引起物理性损伤的护理操作，如灌肠等；当血小板＜10×109/L，主张预防性血小板输注，使血小板保持在20×109/L以上为安全。为预防出血，保持病室湿度在50％左右，鼻粘膜、口唇涂石蜡油保护，尽量避免肌肉注射，静脉注射尽量采用静脉留置针，慎用止血带，拔针后压迫针眼10分钟。嘱患者用软毛刷刷牙，平时活动时预防外伤，注意观察有无瘀点、瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便，怀疑内脏出血和脑出血时，勤测血压、脉搏、注意神志和瞳孔变化。有出血倾向的病人，禁止刮胡须，禁用手挖鼻腔，避免食用生硬食物。
2.8 静脉炎的防治 化疗药物常发生继发性静脉炎，化疗时首先选择外周静脉条件较好处，并有计划的安排输液顺序，经常变换输液静脉。在化疗过程中，密切观察有无药液外渗、疼痛、静脉红肿情况，若有静脉炎发生，可给予硫酸镁湿敷或金黄散外敷，有条件者可行锁骨下静脉埋管，这样就避免了药物外渗或静脉炎的发生。
白血病的治疗是一个漫长的过程，目前国内治疗的疗程要求达到5年[3]。因此白血病患者要经受许多化疗副作用，白血病患者不仅是个人患有疾病，同时家属也要经受巨大的精神压力和负担，而家属的态度直接影响患者的心理反应。如果不按时化疗极易复发，复发后的患者缓解率更低，医护人员一定要做好患者及家属的思想工作，使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态积极配合治疗，把化疗药物的毒副作用降低到最低程度，坚持按疗程化疗，而 HD-Ara-C治疗白血病具有缓解期长，复发率低，患者生存期长之优势，加强化疗期间和化疗后的护理，让患者及家属学会减轻化疗毒副作用的自我护理知识[4]]是确保化疗完成的关键。
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[1] 卢秉久，张艳，孙淑娟．贫血及血友病患者必读[M]．沈阳出版社，1998，108．
[2] 高春记，王永平．白血病防治200问[M]．金盾出版社，1998，62．
[3] 宝群尧，陈世伦，高居忠．血液系统疾病[M]．技术文献出版社，1999，112，319．
[4] 杨天楹．进一步提高急性白血病的治疗效果[J]．中华血液病杂志，2000，21（2）：61．
