鼻咽癌近距离放射治疗现状
【摘要】 作为鼻咽癌体外照射的一种补充方式，近距离放射在增加肿瘤区照射剂量、提高肿瘤局控率的同时,可以有效减少外照射所致的放疗后遗症。全文介绍近年来国内外鼻咽癌近距离放射治疗的现状和进展。
【关键词】 鼻咽肿瘤 放射治疗 近距离治疗
鼻咽癌是我国南方及东南亚国家常见的恶性肿瘤。由于鼻咽癌解剖部位的特点及生物学特性，放射治疗为其首选的治疗手段。然而，体外照射在治愈肿瘤的同时，常导致如口干、张口困难、放射性脑病等放疗后遗症，严重影响了患者的生存质量，尤其是长期生存的患者。作为体外照射的补充方式，鼻咽癌近距离放射治疗(brachytherapy，BT)在增加肿瘤区照射剂量、提高肿瘤局控率的同时,可以有效减少外照射所致的放疗后遗症。
1 鼻咽癌腔内后装近距离放射治疗
1.1 适应证
BT的剂量学特点按距离平方反比定律衰减,有效治疗范围≤10mm。张有望等[1]指出以前后装治疗失败的原因与当时CT 检查未普及有关，其中一些病例侵及茎突后区、颞下窝、翼腭窝,是不适宜腔内后装BT的。因此，腔内BT前应根据影像学资料认真评估病变的范围，严格掌握其适应证。我院在采用鼻咽癌BT增量照射时强调了适应证的严格选择，措施是腔内BT前进行CT或MRI 影像评价是否有BT适应证和选择相应的后装治疗方法。腔内BT的适应证为病变厚度≤10 mm的病例为好[2]。鼻咽癌腔内BT的适应证包括：①鼻咽癌体外照射后的鼻咽腔或鼻腔后部的浅表性残留灶；②复发性鼻咽癌；③作为体外放射治疗的局部推量照射治疗[3]。
1.2 施源器的选择
在施源器的设置方面，目前国内外使用的鼻咽腔内施源器有三类，橡胶管、气囊导管和鼻咽塑料模型施源器。橡胶管虽操作方便，但难以调节，不易固定，重复性差，剂量分布不理想；气囊导管虽操作方便且易固定，但定向性差，不易调节，剂量分布不理想；鼻咽塑料模型剂量分布相对较理想，重复性好，但制作复杂，操作不方便，易造成患者黏膜损伤[4]。笔者认为无论采用哪种施源器，必须注意施源管应该远离软腭，同时与鼻咽黏膜应有一定的距离，以防黏膜表面剂量过高。冯宁远等[5]提出腔内照射的黏膜表面剂量与点剂量之比最好在3～4∶1之间。张宁等[6]研制了一种新型可调充气式鼻咽后装施源器，其施源器用医用乳胶材料制成，在距施源器前端15mm处置一气囊，气囊边缘与管轴相切，紧贴于管壁一侧，令充气时管轴反向拱形隆起贴近治疗部位。使用时经中鼻道达后壁，通过旋转施源器可调节施源器方向和位置，经注气孔注入空气并固定。该方法具有安全可靠，操作方便，患者无痛苦，剂量分布较理想等特点。
1.3 鼻咽癌腔内近距离放疗低剂量率与高剂量率的比较
BT的剂量效应是从低剂量率（low dose rate，LDR）治疗中获得的，从放射生物学角度来看，LDR无疑优于高剂量率（high dose rate，HDR），因为剂量是持续给予，相似于加速超分割体外照射，充分利用了早期和晚期反应组织的差异，有利于保护正常组织，同时提高肿瘤的控制率。20世纪80年代后随着HDR放射源的应用逐步取代了LDR放射源，成为目前临床BT常用的辐射源。Hepel等[7]研究发现HDR治疗复发或残留的头颈部肿瘤疗效较LDR治疗高，且正常组织晚期并发症较少。但必须注意的是LDR与HDR存在着生物学差异，剂量率的改变亦将改变早反应组织及晚反应组织之间的差异，不能将LDR的剂量学模式照搬到HDR治疗中，必须采用分次照射，才能达到一个理想的治疗增益。笔者对215例首程治疗的鼻咽癌患者行腔内后装推量，采用超分割方法，每次参考点剂量300cGy/次，每日2次，间隔6小时，总量12Gy~30Gy/2~5d完成。获得了3、4年的局部无复发生存率分别为97%、93%，且无严重后遗症[8]。
1.4 鼻咽腔内近距离放疗与体外照射配合
目前，鼻咽腔内BT与体外照射配合的方法有3种：①先导法，即先给予近距离治疗，继而作体外照射，此法已不提倡；②间插法，在体外放疗过程中即照射40Gy和60Gy时加入1～2次腔内照射；③推量法，适量体外照射后辅以BT作为局部加量。临床应用时应注意依据肿瘤部位、大小、病理类型和体外照射的剂量等进行合理安排。BT与体外照射的间隔时间不宜太长，一般间歇时间以1周为宜，否则可因肿瘤受照射后放射损伤的修复和潜在倍增时间的改变而影响预后。关于体外照射和BT剂量叠加的问题，有两点必须明确：①体外照射的剂量比较均匀，分次剂量比较小；②BT所谓的剂量是指某一参考点的剂量，空间剂量分布不均匀，分次剂量较大。因此，体外照射和BT的生物学效应不同，两种剂量不能简单相加，应分开加以说明才符合放射物理和放射生物学原则[4]。
1.5 治疗副反应及疗效
鼻咽癌BT的副作用比较小，早期反应主要为黏膜充血水肿，消炎治疗有效，但剂量过高易造成局部组织溃疡、坏死，软腭穿孔及后鼻孔粘连等副反应。近年来由于TPS的应用、施源器的改进和对剂量选择的进一步认识，副反应较前明显降低。高黎等[9]报道126例早期鼻咽癌患者采用随机比较单纯体外照射与体外照射加近距离治疗两种方法，结果表明体外照射加腔内BT可获得与单纯常规体外照射相近的5年局部控制率（88% vs 86%）和总生存率（84% vs 83%），并降低外照射剂量和减低张口困难的发生率。在鼻咽癌放疗后复发或残留的治疗方面，赵景胜等[10]采用随机对照研究观察腔内后装放疗治疗鼻咽癌根治外照射后鼻咽局部残存患者的生存率，结果亦表明明显提高患者生存率。
2 组织间插植后装近距离放射治疗
当鼻咽肿瘤侵犯鼻咽旁区、蝶窦、筛窦、颞下窝等超出鼻咽腔内后装治疗的范围时，通常是只能采用体外放射治疗。笔者于1996年开展了鼻咽癌咽旁区插植+腔内BT技术，剂量分布可以较好地包括鼻咽旁区的靶区，对于咽旁区受累者剂量分布明显优于单纯腔内照射，结果表明可显著提高鼻咽癌咽旁区残留的局部控制率，从而拓宽了鼻咽癌BT的适应证[11，12]。实践证明鼻咽旁区插植BT是治疗鼻咽癌的一种安全、有效的辅助手段。近期胡学锋等[13]临床研究也再次证明， 采用咽旁区插植后装治疗追量技术可显著提高咽旁区残留的局部控制率，且晚期放射反应显著低于耳后野补量照射，具有较理想的临床应用价值。鼻咽癌插植后装BT可分为经颌下咽旁区插植术和经鼻腔蝶窦、筛窦插植术两种方法，经颌下咽旁间隙插植术的适应证包括：①鼻咽癌伴有咽旁区受侵，主要是茎突前间隙受累；②根治性体外放疗后仍有咽旁区明显残留病灶者；③体外放疗后咽旁区复发者。经鼻腔蝶窦、筛窦插植术的适应证为根治性体外放疗后蝶窦和/或筛窦局部残留或复发者。
在鼻咽癌组织间插植后装BT的剂量优化方面，笔者根据施源管三维重建结果，利用PLATO计划系统进行剂量优化，探讨了这项技术的物理剂量优化方法，并比较了两种优化方法的剂量分布均匀指数（uniformity index）、剂量体积梯度比（VGR）。结果表明鼻咽咽旁区插植技术的布源方法是特殊解剖条件下的组织间放疗技术，等剂量分布能够较理想地包括患侧咽旁区的靶区，剂量分布的均匀性虽然不如规则的插植，但剂量优化可采用距离优化为基础的几何优化，对鼻咽和咽旁区这种特殊的解剖部位的靶区能够符合临床要求，具有很好的临床实用价值[14]。
3 放射性同位素粒子植入治疗
鼻咽癌放射性同位素粒子植入治疗适应证包括：①鼻咽癌根治性放疗后残存或复发，肿瘤直径<5cm且为浸润深度<1cm的浅表肿瘤；②无颅底浸润，无耳咽管隆突及鼻中隔侵犯；③门齿间距>3cm[15]。该方法具有以下优点：①可充分显露鼻咽腔，直视肿瘤部位；②不受鼻咽腔轮廓外形的限制；③具有低剂量率辐射治疗的生物学优点。但是应该指出这一技术的最佳适应证是鼻咽顶壁的浅表病灶，粒子植入治疗的并发症主要有腭部伤口延迟愈合、瘘管形成、鼻咽黏膜坏死和感染，以及核素颗粒脱落等。Vikram等[16]对24例既往未经治疗的鼻咽癌患者先行体外照射60Gy，4周后粒子植入治疗，平均粒子数11个，平均放射性活度7.5mCi，随访5.5年，局控率为96%，生存率为74%。作者建议对于T1～2鼻咽癌患者，体外照射60Gy后，通过植入放射性粒子提高肿瘤局部剂量是安全和有效的。
4 存在问题及展望
目前国内所采用的近距离治疗放射源为192Ir，该源对于鼻咽的病人仍显体积稍大，国际上已有直径0.5mm的微型源应用于临床，但尚未普及。施源器的改进仍是鼻咽癌BT的热点，今后将会有更多的施源器应用于临床，以达到更好的布源效果。三维逆向TPS的应用将使得剂量的分布更加合理，计划的设计更加容易，其副作用也会进一步减少。高剂量率BT放射生物效应的相关报道还比较少，放射肿瘤学家通常借助与线性二次方程（LQ）模型进行，但该方法存在着较多缺点和疑点，还有待于进一步研究。粒子射线的中子后装机在临床上已开始应用，但疗效还有待于进一步观察，估计对γ射线照射不敏感的肿瘤会有一定的优越性，但是较昂贵的造价和目前较大体积的放射源可能会限制它的临床应用。
【文献】
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