结节性筋膜炎35例报道并文献复习
作者：邓云特，胡志勇，岳君秋，毛军，毛永荣
【摘要】 目的 探讨结节性筋膜炎（Nodular fasciitis， NDF）的临床和病理特征、 亚型及免疫表型。方法应用光镜、免疫组化方法观察35例NDF病理组织学特点，分析临床资料并复习。结果 NDF多见于20～40岁青壮年；好发于全身皮下组织，常见于上肢和躯干；临床表现以生长迅速和体积较小为其特征。临床亚型以皮下型最多见。病理组织学特点为增生活跃的纤维母细胞呈束状、半漩涡状或S形排列，无多形性细胞，核分裂易见；疏松的黏液样基质；丰富的血管及红细胞外渗，以及不规则组织裂隙等。组织学亚型有4型：粘液型（10例）、肉芽肿型（15例）、巨细胞型（2例）、纤维瘤型（8例），分别反映病变的早期、中期和晚期。免疫表型显示Vimentin、SMA、MSA阳性表达，S?100和CD34阴性表达。结论 NDF是一种纤维母细胞/肌纤维母细胞增生性病变，病理形态复杂，成分多样，熟悉其临床特征和组织学构型，可避免误诊为肉瘤。
【关键词】 结节性筋膜炎；组织病；免疫表型
结节性筋膜炎(NDF)是一种自限性反应性(肌)纤维母细胞增生性病变[1],临床并不少见但报道较少,易误诊为肉瘤,又称“假肉瘤性筋膜炎”。本文报道35例，并结合文献复习对其临床病理特点、亚型及免疫表型进行分析。
1 材料和方法
收集湖北省天门市一和湖北省肿瘤医院1995年1月～2005年12月病理诊断NDF共35例，全部为手术切除标本。标本均经10%福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察。17例采用免疫组化EV两步法，抗体Vimentin、MSA、SMA、CD68、CD34、S?100等试剂盒购自福州迈新生物技术公司。
2 结果
2.1 临床资料
35例NDF中男19例，女16例。发病年龄20～58岁，平均34.6岁，其中20～40岁占62.5%。发生于上肢24例（上臂16例、前臂7例、肘部1例），下肢2例，躯干7例（腹壁3例、胸壁3例、肩胛1例），头颅和乳腺各1例。肿块大小1～3cm，皮下结节可活动。3例有轻微疼痛和压痛。病程1周～1年不等。起初生长较快，然后渐停生长。临床亚型：皮下型28例，筋膜型5例，肌内型1例，头颅型1例。
2.2 病理检查
肉眼见：肿块大小1～3cm，边界不清，无包膜。切面灰白色，有的见暗红区域或粘液样区域。
组织学观察：形态变异很大。典型病例中4种构型具有诊断意义：（1）增生活跃的纤维母细胞呈束状、半旋涡状或“S”型排列，瘤细胞核肥大淡染，多形性不明显。30例见核分裂像，无1例有病理性核分裂；（2）疏松的粘液样基质：除细胞密集区外，至少部分区域疏松、粘液样，呈羽毛状结构或组织培养样生长；（3）红细胞外渗：纤维母细胞束间有丰富的小血管及微小出血；（4）常有不规则裂隙或小囊，其内可见组织细胞样细胞。此外尚可见新生的毛细血管和炎性细胞浸润，增生的胶原束玻璃样变等改变。
组织学亚型：本组病例根据病理特征有4种亚型：（1）粘液型（10例）：粘液基质明显，增生的纤维母细胞核呈卵圆形，空泡状，核分裂多，炎细胞较少。（2）肉芽肿型（15例）：增生的纤维母细胞和新生的毛细血管增多，较多的胶原纤维呈条索状和束状分布，明显的炎细胞浸润。（3）纤维瘤型（8例）：纤维母细胞较丰富，明显的玻璃样纤维化，有的形成特征性的瘢痕型纤维。（4）巨细胞型（2例）：有较多散在多核巨细胞。
2.3 免疫组化
17例免疫组化结果：Vimentin、SMA、MSA均呈阳性表达，CD34、S?100均呈阴性表达，7例呈CD68阳性（其中2例巨细胞型均阳性）。免疫组化染色结果提示肌纤维母细胞分化。
3 讨论
结节性筋膜炎又名 “假肉瘤性筋膜炎”，既非炎症也不是真正的肿瘤，易误诊为恶性肿瘤[2?4]，据报道误诊率达到50%，其中20%过度诊断为肉瘤[3]。本组曾有2例误诊为纤维肉瘤，1例误诊为粘液型脂肪肉瘤。
临床上，NDF有两个重要特征是生长迅速和体积较小[2,5]，病程大多不超过1～2个月，大小一般2cm以内，几乎不超过5cm。各年龄组均可发生，但更常见于青壮年。本组病例均为单个结节，大小1～3cm,多数在1个月内形成境界不清的皮下活动性结节。20～40岁占62.5%。患者年龄较大者一般病史也较长，但起初生长快，尔后渐停生长。常见部位依次为上肢、躯干和头颈部，头和颈部多见于儿童[1，3]。罕见部位有血管内、头颅、眼睑、外阴、腮腺、口腔、关节、乳腺等处。本组35例，发生在上肢24例（68.6%），躯干7例，与报道一致。Dayan等[6]报道口腔粘膜NDF发病高峰为30～40岁（比发生于其它部位的NDF晚十年）。最常见的部位是颊粘膜（52.8％）和嘴唇（16.7％），且病程从3天到2年，近61％患者病程超过1个月，比发生于其他部位的NDF病程更长。
Enzinger将结节性筋膜炎分为三型，即皮下型、肌内型和筋膜型。其他少见特殊类型有头颅型筋膜炎、血管内型筋膜炎和骨化性筋膜炎[1?3]。三型中以皮下型最为多见，本组占80.0%(28/35)。5例筋膜型沿小叶间隔生长，浸润脂肪组织，形成不规则星状突起的结节。1例肌内型病变为位于肌肉内直径3cm的椭圆形肿块。1例头颅型伴有颅骨受累。头颅型主要见于两岁以内的婴儿，好发于男婴，主要累及颅骨外板和相邻的头皮软组织，并可向下蔓延穿过颅骨内板进入脑膜[2]。X显示溶骨性缺损周边常有硬化边缘。除纤维母细胞增生外病变周围含有骨碎片[3]。血管内型筋膜炎罕见，发生于30岁以内。主要位于皮下组织，累及小和中等大血管的管壁和管腔，常累及静脉，偶尔累及动脉，或动静脉同时受累[2]。有时为单个结节全部或部分突入血管腔内，有时为多结节，丛状或蛇状，预后较好。骨化性筋膜炎有时具有结节性筋膜炎和骨化性肌炎两种图象，但无骨化性肌炎的成熟骨带。有时只有结节性筋膜炎一种图象伴有骨化生。
最新文献报道［7］，关节内NDF最常发生于年轻人膝部，较皮下或肌肉内NDF病史长，作者搜集10例：膝部7例，手2例，踝1例；男性6例，女性4例；平均年龄33岁（9～50岁）。病变大小2～4cm（平均2.6cm）。此病容易误诊为腱鞘巨细胞瘤、色素性绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、炎性关节炎等，免疫组化表型与典型NDF一致。
NDF 组织形态学复杂，成分多样，其组织学构型有：（1）增生活跃的（肌）纤维母细胞形成半旋涡状或S形构型；（2）疏松的粘液样基质背景；（3）丰富的血管及红细胞外渗；（4）不规则组织裂隙或小囊；（5）核分裂像多见但无病理性核分裂；（6）增生的毛细血管和炎细胞浸润，一般不见浆细胞和中性白细胞；（7）增生的胶原间质伴水肿和黏液变或胶原束玻璃样变；（8）常见多核破骨样巨细胞。上述成分在不同病例和同一病例不同区域均有所不同，其中（1）～（4）项具有诊断学意义[4]。我们认为掌握上述构型特征，结合临床年纪轻（20～40岁）、病变小(小于2cm)、病程短(2～4周)及位置浅（皮下多见）的特点一般诊断不太困难。NDF组织学类型一般分为粘液型、肉芽肿型和纤维瘤型，这可能反映了病变的不同时期即早期、中期和晚期[3]。文献报道还有富于细胞型、巨细胞型、修复型、化生型、增生型及嗜酸性筋膜炎等亚型，了解各种亚型对识别NDF多态性有帮助。由于本病生长迅速、细胞丰富、较多核分裂像和浸润性边界，易误诊为肉瘤。但病程往往较短、肿块位置表浅、低倍镜下可见波浪状（半旋涡状或S形）的宽胶原带、有红细胞外渗、不见病理性核分裂等可资区别，故称“假肉瘤”。鉴别诊断包括隆突性皮肤纤维肉瘤、纤维肉瘤、粘液型脂肪肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤、皮肤神经纤维瘤、皮肤粘液瘤等。
结节性筋膜炎的真正病因尚不清楚，各家意见仍不一致。10%～15％患者有外伤史似乎支持该病变的反应性本质。有研究检测出1例结节性筋膜炎中存在15p11.2, 16p11.2和16p13.3的克隆性重排，推测其为一种良性肿瘤而不是反应性病变[8]。另有研究使用HUMARA甲基化特异性PCR技术，在粘液性、细胞性、纤维瘤样病变中均检测到结节性筋膜炎的多克隆性细胞构成，认为结节性筋膜炎确实是反应性病变[9]。
结节性筋膜炎的免疫表型中，Vimentin、SMA、MSA均阳性，desmin、S?100和角蛋白阴性，支持肌纤维母细胞性分化的本质。
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