浅谈临床护士与小儿安全合理用药
【关键词】 临床护士;儿科
患者入院经医生诊断，以处方或医嘱形式，针对患者所患疾病，根据其症状、体征及临床多方面相关检查信息资料，经综合分析判断后，拟出针对性的方案，涉及治疗药物部分，则经药学服务部门的审核，将所用药品配发至临床，最后一环，则是经护士按临床医嘱，对患者实施药物治疗。是否正确执行医嘱、用法是否规范合理及给药后患者对药物的反应的观察（包括部分临床随访内容），护理环节负有近似“把关”的作用和责任。但同时共存风险，报道［1］与给药相关的护理风险事件，约占护理风险事件的12.5%。故药物是否最终能安全合理应用取得最佳疗效和把毒副反应及与给药相关的护理风险降至最低限度，均与护理工作质量密切相关。现根据笔者多年从事儿科临床护理工作实践谈几点体会，并望同道指正。
1 树立药物治疗的安全意识
提高药物治疗的安全意识，也是护理风险防范的需要。儿科患者一般均视为高危病人。年龄小、发病急是儿科特点，尤其在目前病人安全防护意识增强的情况下，树立对病人负责的安全意识，更显重要。在进行药物治疗前，常遇到家长先问：“这药有副作用吗？”，作为护理工作者，除根据所患疾病对当前药物治疗的正面解释，同时则应强化对病人的安全意识，从规范用法开始至给药后观察、随访病人反应，每个环节均应认真、仔细。这既是对病人负责，也是自我保护的需要。如一肺炎患儿给予阿莫西林静脉滴注，此前虽经仔细询问药物过敏史和青霉素皮试（?），但第二天患儿躯干出现皮疹，及时报告主治医生，考虑为过敏反应所致，遂修改治疗方案，避免了可能产生的严重后果。
对重症监护（ICU）的患者特别是新生儿，由于病情变化快，药物反应性高，因此，应随时观察病情变化及与药物相关的负面反应，如出现异常变化应及时报告医生，积极采取有效治疗措施，避免不良事件发生。
2 小儿为特殊人群，掌握儿科用药特点
儿科给药对象，一般为新生婴儿至14岁以下儿童，是处在发育中的特殊人群。用药相关因素复杂，与成年人相比给药难度也更大。因此，对临床护理人员也提出更高的要求。小儿的生理特点决定药物的吸收、分布、代谢和排泄与成人有很大差异。同时由于肝药酶的不足，神经系统发育不完善和与成人相比消化道面积较大、通透性高等多方面生理功能的差别，同一种药物以正常的用法、用量标准给予时，成年患者可能安然无恙，而新生儿和婴幼儿则可能出现明显的不良反应。笔者曾遇一肺炎新生儿（年龄5 d，体重2.7 kg）患者，给予青霉素钠120万u静脉滴注，每6 h 1次，同时给予氨苄西林0.5 g静脉滴注，2次/d，次日患儿出现四肢抽搐等症状，遂以低钙惊厥处理给予静脉滴注10%葡萄糖酸钙、硫酸镁等，但抽搐症状未见好转。3 d后疑与青霉素剂量有关，修改治疗方案，停用青霉素、氨苄西林，改为苯唑西林0.15 g静脉滴注，2次/d，次日未再见抽搐，3 d后体温、血象恢复正常。本例为新生儿，神经系统发育不完善，泌尿系统不成熟，加之青霉素剂量过大，产生中枢神经系统不良反应而出现惊厥等症状［2］9。
在对小儿这个特殊人群的临床护理中，尚有两个和合理用药有关的客观因素不可忽视：（1）给药中的依从性问题。小儿患者一怕疼，二怕苦，往往拒绝接受治疗，尤其独生子女往往过于溺爱，有时连家长也不合作，甚至提出无理或不的要求，如β?内酰胺类抗生素本应一日3～4次给药的治疗，要求改为每日2次甚至1次给药，势必影响或延缓治疗；（2）小儿这个智力发育处于人生初级阶段的特殊人群，无语言表达能力或即有也不能准确表达，这对给药后疗效与不良反应观察随访带来一定困难。对上述这个可能影响安全合理用药的问题，作为临床护士除科学、耐心的宣传和认真仔细的观察病情外，还有待于进一步研究。
3 规范用药方法，发挥药物最佳疗效
注射给药是儿科临床中常用的给药方法之一。其中静脉滴注是最常用的一种方法和途径。据调查我院住院患儿95%以上均采用过静脉滴注法给药。但处方或医嘱关于用法项有时并不详细和规范，这时护理人员则应了解所用药物在溶媒中的稳定性及给药方法对疗效可能产生的影响。例如下列医嘱：头孢呋辛钠0.35 g，葡萄糖注射液30 mL，用法：静脉滴注，2次/d。根据头孢呋辛钠水溶液不稳定的性质和疗效对时间的依赖性，只宜采取将药物溶解原液加入输液管（滴壶）中滴注［3］，争取溶解后的药物在较短的时间输入体内，以防药物分解降效。次选方法，也可将药物加于30 mL输液中以20滴/min（相当于1 mL）的滴速于30 min内滴完［2］43，间隔12 h给药1次。但不宜采取超过1 h或更长时间的缓慢滴注，否则药物分解增加影响疗效。临床中还遇到与此相反的情况，如某患儿医嘱：0.5%甲硝唑注射液20 mL×2，用法：静脉滴注，20滴/min，q12h。执行医嘱发现此法不妥，即建议医生修改医嘱为：首次加倍，1 h滴完。因本品为浓度依赖性抗菌药，首次宜用冲击剂量。但不良反应与输注速度相关，宜缓慢至1 h以上滴注。规范给药方法，有助于取得最佳疗效和降低不良反应发生率，同时也减少了护理风险的发生。
4 应熟知药物常见不良反应并勤于观察
临床护理是与患者接触最多的环节之一。随时观察病情也是护理工作的内容，尤当患者应用某种作用剧烈或不良反应多而重的药物时，要增强安全意识，倍加注意，不可等同于应用一般药物。笔者曾发现一上感患儿（3岁10个月，体重22 kg）发热38.2 ℃，按医嘱给予吲哚美辛22 mg灌肠。2 h后随访中，患儿体温降至正常，但出现行立不稳，并示意头痛。疑与应用吲哚美辛有关。经查阅，本品对中枢神经系统确有严重不良反应，如头痛、眩晕、共济失调等。通常成人退热1次服6.25 mg或12.5 mg即可大幅度退热。显然本例用药剂量过大［4］。本品的不良反应大多与剂量有关［5］，因而本例出现上述症状。当即嘱多饮水并注意活动防护。8 h后再次发热，建议主管医生换用其它解热药，再无上述症状发生。又如维生素K1，也是儿科（尤为新生儿）常用药物之一。通常以肌内、皮下注射较安全，但临床医生常嘱静脉注射给药。静脉注射有可能出现过敏反应、支气管痉挛、低血压等严重不良反应。故护士在行静脉滴注给药时，应作到“既要慢（注速<1 mg/min）、又要看（观察药后病人反应）”，以防风险事件发生。因此，临床护士要防范用药风险，除了解药物基本作用外，还应重点了解用药的“警示”项目（如“不良反应”、“禁忌”、“注意事项"及“儿童用药”）的要点，作到心中有数，便可预防在先。
5 保持与医生和药房的沟通与联系
笔者在多年的护理工作实践中深有体会，护士像一条纽带一样系在医生与病人、病房与药房之间。保持与医生沟通联系，提醒医师及时补充或修正医嘱中的疏漏或不当；经常与药房保持联系与沟通既可及时互通信息，又可弥补药学服务中的不足。“以病人为中心”，一切从病人出发，护士既要“口勤”又要“腿勤”，发挥桥梁和纽带作用，实践证明可预防和减少给药风险。如某患儿医嘱：脂肪乳注射液18 mL，泵输0.8 mL/h。取药后，用前查对时为20%浓度，但复看医嘱并未注明含量，当即与医生、药房联系确认为10%的制品，避免和化解了由于浓度之差可能导致脂肪过量或超负荷产生不良反应的风险。
6 认真执行制度与不断知识更新
坚持认真执行护理工作的相关制度和技术操作规程，不断地、与时俱进的进行知识更新，是对护理工作者永恒的要求。其核心是提高护理人员的责任心和业务素质。是防范护理风险和实现给药安全有效的思想基础和对本职专业技能的要求，也是避免风险发生的关键。如护理工作的“三查七对”，是一项最基本最普通，也是一项行之有效的制度，护士可谓人人皆知，甚至可背诵如流，但工作中稍有疏忽漏查漏对，便可酿成差错，乃会给患者造成直接损害。故工作中严格执行规章制度和技术操作规程，是高度责任感的体现，时时处处均应牢记并执行。
时代在前进，社会在进步，在。新理论、新疗法、新技术不断应用于临床，加之患者对护理工作的要求越来越高，在新形势下，护士在专业知识和技能上知识更新，显得必需而迫切，因而继续学习，不断进行知识更新是每个护理工作者胜任本职工作的需要，也是“白衣天使”的社会职责赋予的不可忽视的任务。
【文献】
1］李晓惠, 邹晓清. 临床护理风险事件分析与对策［J］. 中华护理杂志, 2005, 10(5): 375.
［2］陈自励, 李风英. 新生儿临床用药［M］. 北京: 人民卫生出版社, 2002.
［3］上海新亚药业有限公司. 注射用头孢呋辛钠使用说明书用法与用量项.
［4］国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知［M］. 2000年版. 北京: 化学出版, 2001: 165
［5］张 鉴, 魏爱英, 李彦博. 药物不良反应与合理应用［M］. 济南: 山东科学技术出版社, 2002: 332.
