婴儿川崎病临床特点分析

  作者：赖晓亚，赵晓东，张伟，唐雪梅，王墨，王晓刚，吴道奇，王敏，李秋，杨锡强

【摘要】  目的：婴儿川崎病（KD）临床特征，探讨我国婴儿KD诊断标准。方法：分析2002年1月～2006年7月间24例小于6月龄住院KD患儿临床资料，6～12月龄、1～5岁KD为对照，比较临床、实验室特征及诊疗情况。结果：小于6月龄组与6～12月龄组临床特征比较差异无统计学意义（P>0.05）；小于6月龄组较1～5岁组眼球结合膜充血和草莓舌发生率低（χ2=8.571，P<0.05），皮疹出现时间晚（t=2.165，P<0.05），发热持续时间长（t=2.649，P<0.05）；6～12月龄组较1～5岁组冠状动脉病变（CAL）发生率高（χ2=4.876，P<0.05）。结论：婴儿KD临床表现不典型，小于6月龄持续发热患儿即使无KD临床表现，亦应寻找炎症反应证据及动态观察冠脉病变，以早期诊断及改善预后。

【关键词】  婴儿；川崎病；临床特征；冠脉病变；超声心动图

　　川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属自身免疫性血管炎综合征，发病率有逐年增高趋势。国外报道小于6月龄KD患儿临床表现常很不典型，我国婴儿川崎病是否亦有类似情况尚不清楚。本文对我院2002年1月～2006年7月期间小于6月龄川崎病患儿的临床资料进行回顾性分析，以相同时间段内随机抽取的6～12月龄及1～5岁KD患儿作对照，比较婴儿KD的临床、实验室特征及诊断情况，以提高对婴儿KD的认识和诊疗水平。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象及诊断标准

    选取我院2002年1月～2006年7月小于6月龄住院KD患儿24例，同时用随机数字表方法分别从相同时间段内的94例6～12月龄及853例1～5岁KD患儿中抽取同例数的患儿作为对照，分析各组患儿临床资料。典型KD诊断标准［1］：发热5 d以上，伴下列5项主要临床表现中至少4项者，排除其他疾病后，即可诊断KD。（1）四肢变化：掌跖红斑，手足硬性水肿；（2）急性期多形性皮肤损害，恢复期指趾端膜状脱皮；（3）双侧眼球结合膜充血；（4）口唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；（5）颈部淋巴结肿大。不完全型KD（incomplete KD）诊断标准［2］：发热超过5 d，以上5项临床表现不足4项者。小于6月龄KD疑诊标准为：发热5 d以上，有炎症反应指标明显增高，伴冠脉病变或IVIG使用后热退。冠状动脉病变（CAL）诊断标准［3］：（1）超声心动图（UCG）示冠脉内膜回声增强；（2）冠脉扩张：0～3岁冠脉≥2.5 mm，～9岁冠脉≥3.0 mm，～14岁冠脉≥3.5 mm；（3）冠脉瘤（CAA）：不同形状的冠脉扩张，冠脉内径为4～7 mm；（4）巨大冠脉瘤（GCAA）：冠脉内径≥8 mm。

　　1.2  统计学方法

    采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验及Fisher's精确概率；计量资料数据以±s表示，采用t检验；P<0.05差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  一般情况

    小于6月龄KD组（一组）中，男17例（70.8%），女7例（29.2%），城市13例（54.2%），11例（45.8%）；6～12月龄组（二组）中，男15例（62.5%），女9例（37.5%），城市16例（66.7%），农村8例（33.3%）；1～5岁组（三组）中，男15例（62.5%），女9例（37.5%），城市15例（62.5%），农村9例（37.5%）。三组性别比例χ2=0.490，P>0.05，城乡比例χ2=0.818，P>0.05，差异均无统计学意义，说明研究对象的选取符合随机性原则。

　　2.2  临床表现

　　2.2.1  各组KD临床特征
 
　　如表1、2所示。小于6月龄KD组临床表现出现频率由高至低依次为口唇充血皲裂、眼球结合膜充血、皮疹、淋巴结肿大、肢端硬肿或脱皮。符合发热+5项主要表现者1例（4.1%），发热+4项主要表现者9例（37.5%），发热+3项主要表现者10例（41.7%），发热+2项主要表现者3例（12.5%），发热+1项主要表现者0例，仅有发热而无任何主要表现者1例（4.1%），达到典型KD诊断条件的共10例，占41.7%。6～12月龄KD组符合发热+5项主要表现者6例（25%），发热+4项主要表现者11例（45.8%），发热+3项主要表现者4例（16.7%），发热+2项主要表现者3例（12.5%），无发热+1项或无任何主要表现者，达到典型KD诊断条件的共17例，占70.8%。1～5岁组符合发热+5项主要表现者11例（45.8%），发热+4项主要表现者9例（37.5%），发热+3项主要表现者4例（16.7%），无发热+2项或1项或无主要临床表现者，达到典型KD诊断条件的共20例，占83.3%。表1  各年龄组KD临床表现发生例数及比例（略）注：使用χ2检验，-为使用Fisher's精确概率计算，*P>0.05，#P<0.05表2  各年龄组KD临床表现出现时间比较（略）注：使用t检验，*P>0.05，#P<0.0
       
　　小于6月龄组KD眼球结合膜充血、手足硬肿、淋巴结肿大、草莓舌、指趾端脱皮和肛周脱屑发生率较另两个年龄组低，卡疤红肿发生率较另两个年龄组高，口唇充血皲裂、皮疹和手足硬肿发生时间晚于另两个年龄组，肛周脱屑发生时间早于另两个年龄组。小于6月龄组与6～12月龄组各临床特征发生比例及出现时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。小于6月龄组与1～5岁组比较，其眼球结合膜充血和草莓舌发生率较低（χ2=8.571，P<0.05），差异有统计学意义；皮疹出现时间较晚（t=2.165，P<0.05），差异有统计学意义。6～12月龄组与1～5岁组比较，其腹泻发生率较高（χ2=4.090，P<0.05），差异有统计学意义。其余各指标差异无统计学意义。

　　2.2.2  各组KD实验室特征 

　　如表3、4所示。小于6月龄组PLT在第一周升高不明显，亦无降低，第二周内PLT值明显高于另两组，第一、二周内WBC值较高，血沉、CRP值显著升高，小于6月龄组与6～12月龄组各实验室指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。小于6月龄组与1～5岁组比较，其第一周内WBC值较高（t=2.380，P<0.05），第二周内PLT值较高（t=4.172，P<0.05），差异有统计学意义；一组和三组第一、二周Hb值比较差异有统计学意义，但可能为不同年龄组生理性差异。6～12月龄组与1～5岁组比较，其第二周内PLT值较高（t=2.260，P<0.05），差异有统计学意义；CAL发生率较高（χ2=4.876，P<0.05），差异有统计学意义。表3  各年龄组KD实验室检查结果比较（略）注：使用t检验，*P>0.05，#P<0.05，括号内为实查例数　表4  各年龄组KD超声心动图及心肌酶谱结果比较(略)注：使用χ2检验，为使用Fisher's精确概率计算，*P>0.05，#P<0.05，括号内为实查例数

　　2.2.3  各组KD患儿发热持续时间、诊断及效果比较 

　　结果见表5。IVIG 2 g/(kg·次)、1 g/(kg·次) 第一次或第二次静脉滴注后24 h内热退视为有效，否则为无效。个别患儿于热退后使用IVIG。小于6月龄组使用2g/(kg·次) 1次者7例，其中有效4例，无效2例，热退后使用1例；使用2 g/(kg·次) 2次者1例，有效1例；使用1g/（kg·次）1次者6例，有效2例，无效2例，热退后使用2例；使用1 g/(kg·次) 2次者7例，有效4例，无效2例，热退后使用1例；未使用IVIG者3例。IVIG总有效率64.7%。

    6～12月龄组使用2 g/(kg·次) 1次者10例，有效8例，无效2例；使用2 g/(kg·次) 2次者1例，有效1例；使用1 g/(kg·次) 1次者10例，有效6例，无效3例，热退后使用1例；使用1 g/(kg·次) 2次者3例，有效3例。IVIG总有效率75.0%。

    1～5岁组使用2 g/(kg·次) 1次者6例，有效6例；使用1 g/(kg·次) 2次者12例，有效10例，无效0例，热退后使用2例；使用1 g/(kg·次) 2次者6例，有效5例，无效1例。IVIG总有效率95.5%。

    小于6月龄组与1～5岁组比较，其发热持续时间较长（t=2.649，P<0.05），差异有统计学意义。小于6月龄组使用IVIG总有效率明显低于另两组。表5  各年龄组发热持续时间、诊断、治疗比较（略）注：使用t检验，*P>0.05，#P<0.05

　　3  讨论
   
　　KD的发病高峰为1～2岁，1岁以下特别是6个月以下发病较少，且多为不完全型KD，CAL发生率较高［4］。本组资料中，2002年1月～2006年7月住院KD患儿，小于6月龄组24例（2.5%），6～12月龄组94例（9.7%），1～5岁组853例（87.8%）。有报道1岁以下患儿不完全型KD的发病率是1岁以上者的4倍左右，因此小年龄组KD临床表现不典型，一些症状和体征出现较晚或不出现。本组资料中，各组比较结果仅少部分差异有统计学意义，可能与样本量尚小有关。小于6月龄KD组临床表现出现频率由高至低依次为口唇充血皲裂、眼球结合膜充血、皮疹、淋巴结肿大、肢端硬肿或脱皮，与国外相关报道［5］一致。小于6月龄组KD肛周脱屑发生时间早于另2个年龄组，1～12月龄组CAL发生率高于1～5岁组，与相关报道［6］一致。小于6月龄组在急性期WBC值显著上升，在相关研究［2］中近50%病人WBC>15×109/L。PLT升高在第一周不明显，亦无降低，第二周PLT升高，有报道［2］在第三周是高峰，在本研究中因住院时间有限，未能表现出来。有CAL者PLT更高，可见PLT显著升高为CAL的危险因素之一［7］。KD合并腹泻，系肠粘膜小血管炎引起的肠功能紊乱所致，本组资料显示＜12月龄的两组腹泻发生率高于1～5岁组。各年龄组KD性别差异无统计学意义，但均以男性为多。
   
　　据Tseng等报道，1岁以下年龄组KD冠脉病变的发生率较高，为35%左右，与本组资料一致。可能与两方面因素有关：（1）婴儿KD临床表现不典型，不能引起临床的足够重视，得不到及时的诊断和治疗，导致发热持续时间较长，血管炎症反应持续存在且逐渐加重，最终导致CAL的发生率增加；（2）婴儿KD对IVIG敏感性较低，治疗效果欠佳，CAL发生率增加。由表5可见，小于6月龄组KD发热持续时间长于使用IVIG时间约2天，接近IVIG治疗无反应型KD的诊断标准：（1）KD发病后10 d内，使用单剂IVIG 2 g/kg治疗，36 h后仍发热（≥38 ℃），且除外继发感染，并至少伴KD一项主要表现；（2）体温退后复升，并至少伴KD一项主要表现。据报道［5］，血沉升高及病初即有UCG异常者更易为IVIG治疗无反应型KD。IVIG治疗无反应型KD患儿的CAL发生率明显高于对IVIG治疗敏感的患儿［6］，因此，小于6月龄组KD使用IVIG后仍持续发热者，应采取更加积极的治疗措施（如接受第2剂IVIG治疗，加用糖皮质激素）以减少CAL的发生。
   
　　目前，对于小年龄组KD尚无统一的诊断标准，若严格按照典型KD的诊断标准，则可能漏诊部分KD，失去IVIG治疗的最佳时机，使机体免疫炎症反应进一步加重，最终可能发生CAL。由表5可见，小于6月龄组KD诊断时间晚于使用IVIG时间，诊断及使用IVIG时间晚于另两个年龄组，亦可证明小婴儿KD临床表现不典型，多为常规抗感染治疗无效，病程后期疑诊，使用IVIG后体温下降或有下降趋势，确诊KD。KD诸多临床症状中指趾端出现膜状脱皮和肛周脱屑为特征性表现，但指趾端脱皮出现较晚，一般在病程10 d以后出现，因而失去早期诊断的价值。本组资料，小于6月龄组KD肛周脱屑的发生率较高，说明肛周脱屑的出现有助于小于6月龄组KD的诊断，可以作为小于6月龄组KD早期诊断依据之一。卡疤红肿发生率较另2个年龄组高，亦可作为诊断依据之一。病程中WBC值较高，第二周内PLT值明显高于第一周，血沉、CRP值较高，也有提示作用。因为婴儿KD临床表现少，CAL发生率高，故对原因不明的发热，即使目前没有KD的临床特征，也应及早做心脏彩超检查，并定期复查，可提高KD的早期诊断率。

【】
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