恩丹西酮对全麻患者术后镇痛的恶心呕吐预防的临床观察
作者：刘晓玲 郑利民 王明玲 张锦枝 王晓庆 黄飞
【关键词】 恩丹
摘要：目的：观察恩丹西酮对全麻下开腹妇科手术后镇痛的并发症恶心呕吐的预防及其对镇痛镇静效果的影响。方法：64例的妇科手术患者随机分为两组：对照组（不含恩丹西酮）和试验组（含恩丹西酮），每组32例，静吸复合全麻下实施手术，术毕给负荷量后接镇痛泵。结果：术后24小时两组患者心率、血压平稳，未见呼吸抑制病例。两组各对点疼痛评分均小于4分，且两组间VAS及镇静评分差别无显著性（P>0.05），两组均未用其他镇痛药。试验组恶心呕吐发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：预防性应用恩丹西酮后能有效减轻妇科手术后静脉镇痛的恶心呕吐，但并不减弱其镇静作用。
关键词：恩丹西酮；术后镇痛；恶心；呕吐
术后镇痛因能有效缓解患者术后疼痛，减轻术后应激反应和术后并发症，促进伤口愈合及机体恢复而被国内外广泛应用。阿片类药物是常用的镇痛剂，其镇痛作用强，但其引起的胃肠道不适（恶心呕吐）等不良反应也较多。本研究拟通过静吸复合全麻下观察开腹妇科手术后患者自控静脉镇痛（Patient Controt Inject Anesthesia , PCIA）预防性应用恩丹西酮，观察其对患者术后恶心呕吐及对镇痛镇静效果的影响。
1 资料与方法
11 一般资料
选择64例妇科手术患者，年龄18~50岁，体重40~70kg，无止痛药物应用史。术前访视向患者解释PCIA的使用方法及注意事项，并教会视觉模拟评分法（VAS）及镇静评分法。随机将患者分为对照组（不含恩丹西酮）和试验组（含恩丹西酮），每组32例。
12 方法
两组均在术前30分钟肌注阿托品0.01mg/kg，采用静吸复合全麻，诱导用异丙酚0.5~2mg/kg，芬太尼2~4ug/kg，维库溴铵0.12~0.15mg/kg，静注后行气管插管，纯氧机械通气，潮气量（VT）8~10ml/kg，频率(RR)10~12次/分，用0.5%~2%异氟醚持续吸入及微量泵持续静注异丙酚（4~12mg/kg/h）每40~60分钟内静注维库溴铵0.08~0.1mg/kg维持麻醉。两组患者均在手术结束后接自控静脉镇痛泵(PCIA)，配方为芬太尼1.0mg加0.9%生理盐水至100ml，设定持续注速2ml/h，单次剂量为1ml，锁定时间为15min，试验组恩丹西酮8mg加入PCIA中分别取以上药液3~5ml静注作为负荷量后接镇痛泵回病房，手术后4h、8h、12h、24h进行随访记录疼痛评分、镇静评分及恶心呕吐的发生情况。术后24小时经鼻吸氧及监测血压（BP）、呼吸频率（RR）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。
13 镇痛与镇静评分标准
镇痛评分：0分为无痛，1~2分为偶有轻微痛，3~4分为常有轻微痛，5~6分为偶有明显疼痛但能耐受，7~8分常有明显疼痛尚可忍受，9~10分疼痛难以忍受。镇静评分：0分为完全清醒，1分为清醒但有睡意，2分为入睡但轻轻呼叫就有反应（睁眼或回答），3分为熟睡呼叫无反应。
14 统计学处理
计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差别有显著性。
2 结果
两组患者的年龄、体重、手术时间及麻醉用药量差别均无显著性（P>0.05），术后24小时内两组患者血压平稳，未见呼吸抑制病例，脉搏氧饱和度在93%以上，两组各时点镇痛与镇静评分见表1，两组各时点镇痛与镇静评分差别无显著性（P>0.05）。两组疼痛评分各时点小于4分，均未用其他镇痛药。两组恶心呕吐发生率差别有显著性（P<0.05），见表2。表1 两组术后各时点镇痛与镇静评分（略）注：与对照组比较，P>0.05。表2 两组术后恶心呕吐发生情况（略）注：与对照组比较，P<0.05。
3 讨论
手术创伤和强烈刺激引起的疼痛一般会随伤口愈合而消失，但它常持续4~6天，疼痛由手术开始到愈合虽然逐减到消失的过程，但如果不给予很好的镇痛，不仅导致患者精神上的恐惧焦虑，围术期出现的精神紧张、焦虑、术中、术后的疼痛对患者说是一种不愉快的感受和情绪体验，同时也会导致呼吸、循环、内分泌等功能紊乱，影响手术治疗效果及病人的康复。
术后镇痛因能有效缓解患者术后疼痛，减轻术后应激反应和术后并发症，促进伤口愈合及机体恢复而被国内外广泛应用，并成为术后必需的辅助治疗手段。临床上常用硬膜外和静脉两种。阿片受体在脑内分布广泛且不均一，在与痛觉、情绪、精神活动有关的中枢神经结构中分布密度最高，故阿片类药物有镇痛、镇静，解除恐惧焦虑的作用，但也有呼吸抑制，胃肠道不适（恶心呕吐）、头晕等不良反应。
恶心呕吐是多种因素刺激通过外周反射和中枢作用引起的一种不良反应，如性别、肥胖、手术部位、药物的应用等等。许多麻醉药可成功用于手术，因可能增加术后恶心呕吐的发生率，有必要预防性应用止吐药［1］。恶心呕吐是手术后常见并发症，发生率为10%~30%［2］。阿片类药可兴奋平滑肌，使肠管平滑肌张力增加，术后用阿片类药与恶心呕吐发生率关系密切，术后吗啡PCA的患者发生率可达50%［3］。恶心呕吐的影响因素很多，如患者因素、麻醉因素和手术因素［4］，女性恶心呕吐的发生率明显高于男性，其原因可能与女性体内的促性腺激素或其他激素的水平有关［5］。Cooper等比较了静脉芬太尼和硬膜外吗啡PCA的恶心呕吐发生率发现静脉芬太尼的恶心呕吐发生率高［6］，提示术后应用芬太尼可能使恶心呕吐的发生率增高。
恩丹西酮是一种高选择性5HT3受体拮抗药，同时拮抗位于胃肠及延髓呕吐中枢化学感受器触发带的5HT3受体有效地减少恶心呕吐的发生［7］。本研究观察到应用恩丹西酮后两组间镇痛与镇静评分差别无显著性，但试验组恶心呕吐发生率明显低于对照组说明恩丹西酮能有效减轻术后恶心呕吐的发生率，但不减弱芬太尼的镇痛作用。本临床观察提示恩丹西酮应用于妇科手术后能有效减低患者恶心呕吐发生率，但不影响PCIA的镇痛作用，为临床应用提供依据。
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