异搏定与胺碘酮联合治疗小儿分支型室性心动过速1例

                 作者：吕铁伟,田杰,余更生,易岂建

【关键词】  异搏定；胺碘酮；小儿分支型室性心动过速

分支型室性心动过速又称特发性室性心动过速，是一种相对少见的心律失常，常见于无器质性心脏病的儿童，临床表现轻，预后良好，它虽是一种良性室性心动过速，但若发作时间过长会危及患者的生命［1］，所以早期诊断并及时非常重要，现将异搏定与胺碘酮联合治疗小儿分支型室性心动过速1例报道介绍如下。

　　1  病例介绍

　　1.1  临床资料
   
　　患儿，女，12岁，40 kg，以腹痛、胸闷1 d为主诉收住院。即往有两次类似病史，但未经治疗即缓解（持续时间约十几分钟），故未予重视。本次患病时无明显诱因出现腹痛，伴恶心、呕吐，无腹泻，同时有胸闷、乏力等症状，不伴随发热、头昏、发绀等表现。患病以来，患儿尿量明显减少。在院外诊断为室上性心动过速，给予西地兰0.2 mg静脉缓推，心电图及症状无改善，15 min后又给予西地兰0.1 mg静脉缓推，仍无缓解，急诊入我院。入院查体：T 36℃，P 185次/min，R 20次/min，BP 103/59 mm Hg,SPO2 95%。神清神萎，反应可，面色苍白；双肺呼吸音清，未闻及干湿口罗音；心脏检查心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩诊心界不大，听诊心音欠有力，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下2 cm，质中，缘锐，有明显触痛；双下肢无水肿。辅助检查：电解质示K+3.42 mmol/L，余正常，入院后查床旁心电图显示分支型室性心动过速，24 h心电图示窦性+异位心律，异位心律为室性，共1 755次/24 h，其中成对室早3 922次/24 h，二联律186次/24 h，余为阵发性室性心动过速。如下图所示：

　　1.2  治疗

    患儿确诊为“分支型室性心动过速，心功能不全”，立即给予速尿10 mg静脉推注，纠正电解质紊乱，同时给予10%GS 10 mL+异搏定5 mg静脉缓推，心电监护无显著改变，15 min后重复一次，心率下降，在80～130次/min之间波动，心电监护显示为室早二联律，短阵室速，持续一段时间，心率无反跳，但仍表现为室早二联律，短阵室性心动过速，如下图所示：后给予10%GS 100 mL+胺碘酮0.15 g持续静脉滴注，速度为10 mL/h，15 min后，心电监护示心律转为窦性心律，如下图所示：
 
    转为窦性心律后，继续给予保心、支持及对症治疗，2 d后心功能恢复正常，痊愈出院。

　　2  讨论

    分支型室性心动过速诊断标准为：心动过速时QRS综合波具有特殊的图形，即胸导（V1）呈RBBB图形，肢导（Ⅱ、Ⅲ、aVF）呈左前分支阻滞图形，额面电轴左偏，QRS时限正常或轻微增宽。其发生机制以折返机制为主，与Ca2＋介导有关，多无明确心脏病，有反复发作心动过速病史，发作时常有心悸、胸闷、恶心等症状，但极少发生晕厥或心跳骤停。治疗首选异搏定，其次是心律平，药物无效或伴血流动力学障碍者应施行直流电复律［2］。

    随着心电生理的深入研究进展，学者认为分支型室性心动过速起源于左后分支的过早激动，可沿左后分支逆传，并再沿右束支和左前分支下传，因仍经传导组织传导，QRS波宽度<0.12 s，在V1导联呈不完全右束支阻滞图型，在肢体导联呈左前分支阻滞图形。它的发病机理与触发活动及折返激动有关，折返途径的一部分可能含有钙通道径路，故异搏定可终止心动过速的发作［3，4］。

    异搏定是Ⅳ类抗心律失常药物，主要作用是阻滞L型Ca2＋内流，降低细胞内Ca2＋浓度，降低窦房结和房室结的4期相坡度，抑制其自律性；抑制慢反应细胞0相上升速率，导致传导减慢，并延长房室结的不应期，从而阻断折返，对后除极电位参与的心律失常有作用；胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物，主要对电压依从性钾通道起抑制作用，延长心肌细胞动作电位时程和复极过程，同时有效不应期也随着延长，对房室旁路组织作用强，有效地终止各种微折返。

    心律平为钠通道抑制剂。其作用机制为降低心肌细胞膜对钠离子的通透性，使心肌细胞的动作电位0相上升速度降低，减慢传导速度，延长传导系统的传导时间及心室有效不应期，可应用于室性心动过速。但心律平静脉注射后副作用主要表现对心脏传导系统的影响，同时有抑制左心室收缩的负性肌力作用，有加重或诱发心功能不全的可能。故在本例治疗中，患儿心动过速发作时间长，且出现了心功能不全的表现，因此，根据分支型室性心动过速触发活动及折返的发病机制及患儿临床特点，我们采用异搏定和胺碘酮联合治疗，而没有进行心律平的静脉应用，结果转为窦性心律，取得了良好的效果，并且在心电监护下使用安全，规定剂量下无毒副作用的发生，值得推广应用，但远期疗效需进一步随访。

【】
  　　［1］李小梅. 小儿心律失常学［M］. 第一版. 北京: 出版社, 2005: 205.

　　［2］Ohe T, Shinmomurn K, Aihara N, et al. Idiopathic sustained left ventricular tachycardia clinical and electrophyslologic characteristics ［J］. Circulation, 1988, 77: 560.

　　［3］张文博, 黄元铸. 心动过速的诊断与治疗［M］. 北京: 科学技术文献出版社, 1993: 187.

　　［4］宋有诚. 分支性室性心动过速的临床和电生理现象［J］. 中华心血管病杂志, 1990, 18(2): 104.

　　［5］夏宏器, 邓开伯. 心律失常的临床分析与决策［M］. 北京: 协和医科大学出版社, 2002: 372.