曲马多对儿童腹腔镜手术全麻拔管期苏醒质量的影响

【摘要】  目的：探讨曲马多对儿童腹腔镜手术全麻拔管期苏醒质量的影响。方法：40例1～3岁在全麻下行腹腔镜疝囊高位结扎术患儿（ASA I～II级），随机分为曲马多组（T组）和对照组（N组）各20例。两组均采用异丙酚、瑞芬太尼等药物静脉复合全麻，T组在手术结束前10 min静脉注射1.0 mg/kg曲马多，N组为空白对照。记录曲马多给药前、给药后2 min、拔管时、拔管后5 min、10 min血液动力学的变化和术后清醒时间及不良反应情况。结果：T组用药后2 min、拔管时、拔管后5 min、10 min HR、BP明显低于N组（P<0.01）, T组苏醒时间延长（P<0.05），不良反应发生率低于N组（P<0.05）。结论：全麻腹腔镜手术中超前应用曲马多能有效减少患儿苏醒时不良反应的发生。

【关键词】  曲马多；腹腔镜手术；全麻；苏醒质量；儿童

　　儿童腹腔镜疝囊高位结扎术通常在静脉复合全身麻醉下进行，手术时间短，要求麻醉苏醒快。患儿在苏醒期间，由于手术所致的疼痛不适及恐惧，再加上气管拔管的伤害性刺激，易诱发上呼吸道梗阻、喉痉挛、呼吸抑制及循环抑制，尤为显著的是心血管反应，甚至发生严重意外等［1］。本研究拟探讨在拔管前应用曲马多超前镇痛，对儿童腹腔镜手术术后拔管期苏醒质量的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
    　　
　　选择1～3岁ASA I～II级腹腔镜下疝囊高位结扎术患儿40例，随机分为曲马多组（T组）和对照组（N组）各20例。两组患儿的年龄、性别、体重及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）, 具有可比性，见表1。表1  两组一般情况比较（略）

　　1.2  麻醉方法
    　　
　　两组均采用相同的诱导麻醉和维持麻醉方法，T组在手术结束前10 min静脉注射曲马多1.0 mg/kg，N组为空白对照。麻醉诱导：两组均采用静脉注射咪唑安定（徐州恩华药业集团有限责任公司，批号：20051114）0.1 mg/kg, 异丙酚（意大利Astra Zeneca公司，批号：cx031）1.0 mg/kg，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：060204）2.0 μg/kg，维库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：060507）0.1 mg/kg。Datex?ohmeda s/5麻醉机控制呼吸。麻醉维持：持续泵注异丙酚4～6mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)。手术时间超过30 min 静脉注射维库溴胺0.05 mg/kg。气腹结束时停止泵注异丙酚及瑞芬太尼。

　　1.3  观察指标
       
　　用Datex?ohmeda s/5多功能监护仪（Bromma，Sweden）监测血压（SBP、DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）及呼吸末二氧化碳分压（ETCO2），记录曲马多给药前、给药后2 min、拔管时、拔管后5 min、10 min的SBP、DBP、HR、SPO2及ETCO2值，记录手术时间、苏醒（停药至拔管）时间，同时观察患儿拔管时呼吸抑制（上呼吸道梗阻、屏气）、拔管后躁动哭吵、呛咳、恶心呕吐等不良反应的情况。

　　1.4  拔管条件
        
　　拔管条件：患儿意识恢复，自主呼吸恢复，呼吸频率大于20 次/min，保护性反射（吞咽、咳嗽反射）恢复，吸空气5 min SPO2≥95%，ETCO2<55 mm Hg，BP、HR稳定。

　　1.5  统计分析
    　　
　　应用SPSS 12.00统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组给予曲马多前后及围拔管期的呼吸循环变化
    　　
　　两组给药前HR、BP、SPO2差异无统计学意义。T组在用药后2 min、拔管后5 min HR、BP稍有下降，拔管时轻度上升，与给药前比较差异无统计学意义，而N组在拔管时、拔管后5 min、10 min HR、BP升高，与T组同期比较差异有有统计学意义（P<0.01），两组SPO2比较差异无统计学意义，见表2。表2  两组给药前后及围拔管期呼吸循环变化（了)

　　2.2  两组苏醒时间比较
        
　　T组苏醒时间为（10.7±3.36）min，N组（6.9±1.12）min，P<0.01，两组比较差异有统计学意义。

　　2.3  两组拔管期的不良反应
        
　　N组拔管时呛咳7例（35%）、躁动甚至欲自行拔管的4例（20%），拔管后烦躁哭吵4例（20%），打鼾且SPO2<94% 3例，脱起下颌及给氧后好转。T组除2例（10%）拔管吸痰时有呛咳外，其余患儿安静，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

　　3  讨论
      
　　儿童腹腔镜镜下疝囊高位结扎术手术，手术时间短，选择代谢快的异丙酚复合瑞芬太尼静脉麻醉。异丙酚能快速的清除和再分布，重复泵注无蓄积，停药后苏醒快［2］，瑞芬太尼消除半衰期6 min，维持时间短（5～10 min），能随静脉给药速度变化而迅速增减其作用［3］。本研究显示，两者合用能很好地镇痛镇静、维持血液动力学的稳定且术后苏醒时间短。由于麻醉药作用时间短，疼痛反应恢复快，拔管过程因疼痛、吸痰和导管的刺激可发生呛咳、烦躁甚至恶心呕吐，从本研究可以看出N组在拔管时HR、BP升高，与T组同期相比差异有统计学意义。N组拔管时出现呛咳、烦躁哭吵及欲自行拔管的显著高于T组。
        
　　曲马多具有阿片类作用及去甲肾上腺素和5?羟色胺活性作用，可调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用，对伤害性、神经源性和交感神经介导性的疼痛均有效［4］。王兆民等［5］应用曲马多复合芬太尼、氟哌利多在成人口腔颌面部手术后镇痛，不良反应少。Tarkkila P等［6］将曲马多与哌替定对比用于小儿术后镇痛，显示镇痛效果确切，对呼吸系统和心血管系统影响小，但有恶心呕吐、眩晕等不良反应。本研究T组患儿在手术结束前10 min静脉注射曲马多0.5～1 mg/kg，由于曲马多是脂溶性药物，和异丙酚、瑞芬太尼静脉复合达到了适宜的镇静镇痛程度，又避免了药物作用高峰的同时出现，结果显示在用药后2 min、拔管后5 min HR、BP稍有下降，拔管时轻度上升，与给药前比较差异无统计学意义，即围拔管期血液动力学稳定，抑制了拔管期强烈的心血管反应。同时观察到T组患儿除吸痰时有2例（10%）呛咳外，其余患儿安静，不良反应的发生率少，与N组比较差异有统计学意义（P<0.01）。本文两组患儿均无恶心呕吐发生，是否与术前已安置胃肠减压器有关尚待研究。T组苏醒时间较N组延长，可能是曲马多和异丙酚、瑞芬太尼静脉复合产生协同作用所致，但苏醒后无呼吸抑制的发生。
       
　　本观察结果表明在儿童腹腔镜全麻术中，超前应用曲马多可致术后患儿镇静程度增加。轻微的镇静，有助于小儿术后情绪的稳定，减少吸痰、拔管等因素引起的烦躁和哭闹及减轻手术引起的小儿疼痛与不适，较好地抑制拔管引起的心血管反应，使循环、呼吸更为平稳，较好地控制了全麻拔管期的苏醒质量。

【】
  ［1］Ronad D, Miller. Pediatric Anesthesia, Miller Anesthesia ［M］. 5th ed, Beiiing: Science Press, 2001, 59: 2099?2103.

　　［2］Karsli C, Luginbuehl I, Farrar M, et al. Propofol decreases cerebral blood flow vdocity in anesthetimd children ［J］. Can J Anaesth, 2002, 49: 830?834.

　　［3］Hallap, Thompson JP, Leslie Nap, et al. Comparison of djfferent doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation ［J］. Br J Anaesth, 2000, 84(1): 100?102.

　　［4］庄心良, 曾因明, 陈伯奎. 麻醉学［M］. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 532.

　　［5］王兆民, 王莹恬, 李士通, 等. 曲马多复合芬太尼在口腔颌面部手术后镇痛中的平衡应用［J］. 临床麻醉学杂志, 2004, 20(5): 271.

　　［6］Tarkkila P, Tuominen M, Lindgren L. Comparison of respiratory effects of tramadol and pethidine ［J］. Eur J Anaesthesiol, 1998, 15(1): 64?68.